Más "Vivencias"...por Lic. Daniel Nuñez

Un paciente que pude contener

Un paciente del Chaco que estuvo a mi atención, llamado Julio en la habitación 108, era un paciente no demandante, tranquilo, amable, atento y con mucha paciencia. Su enfermedad era un linfoma de Hodking.
Estaba acompañado por su hija.
Lo atendí muchas veces y me transmitía mucha alegría a pesar de su enfermedad.
Cuando me enteré que le daban el alta me acerque a la habitación, retiré su acceso venoso, sus ojos estaban llorosos y comencé a preguntarle que le pasaba.
El me decía que no sabía que hacer, tenía miedo. Quería volverse al chaco estaba hastiado.
Le daban el alta del sanatorio pero se tenía que seguir haciendo la radioterapia. Lo envían a un hotel que le ofrecía su obra social. En realidad, se sentía cómodo, seguro, en el sanatorio.

Fue un momento donde me conmocionó su llanto delicado.
Ver a un hombre grande y lúcido llorar por su estado, su sentimiento de inseguridad, su sentimiento de desarraigo me incitó a reflexionar y a acompañar.
Lo escuché y luego opiné.
Le di ánimo, fuerzas y le dije verdades. Que luche por su vida hasta el último momento.
Cuántas veces nos falta ESTAR en el momento preciso y escuchar, contener.
Nosotros enfermeros tenemos momentos como estos para ayudar al prójimo.
No olvidemos que el que da mucho de sí mismo, recibe mucho de los demás………

Lic. Daniel Nuñez

Drenajes quirúrgicos I

Historia

El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. A comienzos de siglo, Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. Para citar un hecho local, por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una colecistectomía. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica.

Como se puede ver, el tema ha sido y sigue siendo controvertido, la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica».

Características de los drenajes

En relación a las características del drenaje, éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar.Según sus indicaciones se eligen modelos laminares o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. La mayor parte de los drenajes son profilácticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación.

Objetivo

Drenajes terapéuticos

El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas, colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis, abscesos hepáticos, etc. Según las características de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía, la cual de acuerdo a la patología de base, se puede acompañar de riesgo de enterotomías, infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria.

En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis.

Drenajes profilácticos

Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos, la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. La duda se origina con los contenidos hemáticos, biliosos, etc, los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. De este modo, se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de ejemplo podemos citar:

Drenaje tubular a caída libre:

Anastomosis esófago-yeyunal
Anastomosis biliares
Anastómosis pancreático-yeyunal
Anastomosis gastro-yeyunal
Anastomosis colo-rectales
Resección hepática
Disección pelviana

Drenaje tubular aspirativo (Hemovac, Jackson-Pratt):
Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo

Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock):
Necrosis peri pancreática infectada
Extensas disecciones pelvianas
Permanencia de los drenajes

Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son:

1. - Calidad del exudado:

Seroso - Serohemático

Hemático franco

Bilioso

Purulento

Fecaloídeo

2.- Débito:

En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Es decir, es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar, anastomótica, etc.), el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso.

En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de yeyunostomía), el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas.

Riesgo de los drenajes

Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza, hemostasia). Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso, una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en la cavidad. En algunas oportunidades al momento del retiro, se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón, asas intestinales). En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.

Autor: Dr. Francisco López K.

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