DOLOR. EL QUINTO SIGNO VITAL

ARTICULOS E INFORMACION ACTUALIZADA DE INTERES

Conceptos Generales en la Valoración y tratamiento del Dolor

Enf. Pablo Ismael Atadía

1. Conceptos del Dolor o Algesia

El dolor es una experiencia sensorial y emocional, desagradable, asociada o no con el daño real o potencial de los tejidos y descrito en términos de dicho daño. (I.A.S.P, 1990).
Es todo aquello que el paciente refiere como “dolor”, es decir que es una experiencia subjetiva y que tiene una respuesta individual. (McCaffery, 1992)
Esto nos hace pensar que siempre debemos creerle al paciente cuando éste refiere dolor y no subestimarlo.
El dolor según su duración y en relación a la patología de base puede ser AGUDO (provocado por ejemplo por urgencias cardiovasculares, abdominales, lesiones traumáticas, post-operatorios, etc…) ó CRONICO (Cáncer, Enf. articulares, migrañas, neuropatías y neuralgias)

El dolor ya sea agudo o crónico tiene 2 componentes fundamentales ya que sus vías nerviosas trasmiten esa información a los centros cerebrales del tálamo y córtex motor y del sistema límbico e hipotalámicas, los mismos se denominan:

¨ Algognosia = Componente sensorial del dolor.
¨ Algotimia = Componente motivacional y afectivo del dolor.

A nivel del córtex genera respuestas simpático-adrenérgicas en el sistema nervioso autónomo como:
¨ Aumento de la FC
¨ Aumento de la TAS
¨ Aumento de la FR
¨ Diaforesis
¨ Náuseas y vómitos
¨ Palidez
¨ Midriasis

La respuesta emocional inducida por los centros del sistema límbico, donde se hallan sustancias que influyen en el estado de ánimo y en las emociones, puede manifestarse como:
¨ Excitación e Irritabilidad
¨ Inquietud y Ansiedad
¨ Inmovilidad ,quejidos
¨ Aumento de la rigidez
¨ Aumento del estado de alerta.

En cuanto a lo que determina la subjetividad (es decir lo que cada persona puede sentir con un estimulo doloroso) se deben recordar los sig. Conceptos:

¨ Umbral: Que es la mínima intensidad de estímulo que se requiere para experimentar dolor.

¨ Tolerancia: Que es la mayor intensidad de dolor (estímulo) que el individuo puede soportar.

Esto depende de las experiencias que halla tenido la persona (antecedentes de haber padecido enfermedades dolorosas), de la cultura, del sexo (se piensa que el hombre debe soportar mas el dolor que una mujer), las creencias (duelos, pensar que el dolor es una experiencia divina o por culpa de sus pecados, etc…), y de los factores psicosociales (cuando se debe enfrentar una situación de desequilibrio emocional, laboral, económico, o de perdida…además del dolor en sí) Todo esto varia de persona en persona y lo que para una es una experiencia terriblemente dolorosa para otra quizás no lo sea tanto y allí radica el problema en la valoración y tratamiento del dolor para el equipo de salud, los cuales vivimos día a día con el dolor y muchas veces lo subestimamos.


En la mayoría de los casos no se realiza una adecuada analgesia ya que existe en los profesionales de la salud la idea de:

SUBLIMACION DEL DOLOR
INADECUADA VALORACION DEL DOLOR
DOLOR SIN TTO.
TTO. INADECUADO
MIEDO A LA SEDACION ANALGESICA
MIEDO A LOS EFECTOS ADVERSOS

Hoy en día se recomienda la necesidad de investigar la presencia de dolor en todo paciente hospitalizado y el que debe resolverse de inmediato. Y debe agregarse el registro del dolor en la historia clínica como el QUINTO SIGNO VITAL.

“En general las recomendaciones son aún subutilizadas a nivel mundial, a pesar de estar demostrado que la correcta valoración del dolor, el óptimo uso de drogas, y un buen manejo de medidas no farmacológicas disminuye complicaciones, costos y la estadía hospitalaria.” International Association for the Study of Pain, 2002



2. Valoración del Dolor:

La valoración que debe realizar el enfermero se basa en algunas preguntas que son claves en el momento de recabar información, estas deben hacerse de ser posible en un ámbito de tranquilidad y sólo con el paciente, ya que la presencia de un tercero o puede desvirtuar la respuesta; ellas son:

CALIDAD: ¿Cómo es el dolor?
INTENSIDAD: ¿Cuánto duele?
LOCALIZACION: ¿Dónde duele?
TEMPORALIDAD: ¿Cuándo duele?
MODIFICACIONES: ¿Qué lo empeora? / ¿Qué lo atenúa

En cuanto a la calidad del dolor este puede ser manifestado como quemante, punzante, pulsátil, opresivo, etc…
La evaluación de la intensidad puede realizarse por diferentes métodos:

¨ Escalas Simples visuales y verbales
¨ Escalas Multidimensionales.
¨ Escalas de Comportamiento.



¨ Planillas de Evaluación Psico-social:
- Cuestionario de McGill.
- B.P.I (Brief Pain Inventory)

¨ Medición Instrumental:
- Termografía
- Electrodiagnóstico

Los métodos que resultaron ser más efectivos, económicos y prácticos son los de las escalas verbales y visuales en los cuales el dolor puede ser “medido” mediante el uso de una escala ascendente donde 0 es la ausencia de dolor y 10 es el puntaje para el dolor insoportable o el peor dolor.
Este puede ser manifestado por el paciente que se halla orientado y que puede expresar su dolor de manera verbal o marcando con un lápiz en la escala visual análoga a la altura de cada puntuación (ver fig.1.1). Además se pueden utilizar escalas de expresión facial que también se numeran de 0 a 10, en pacientes que no pueden manifestarlo verbalmente o en niños (ver fig.1.2).
Se considera el puntaje 3 - 4 como dolor leve con necesidad de medidas farmacológicas o no farmacológicas para su tratamiento.


Fig. 1.1: Escala numérica


Fig. 1.2: Escalas faciales


3. Tratamiento del Dolor

En cuanto al tratamiento debemos recordar que los enfermeros tenemos una visión Holística del paciente y no todo tiene finalidad farmacológica; Debemos tener en cuenta que muchas veces la palabra adecuada de aliento, la información no brindada por el médico o el cirujano o simplemente una caricia puede hacer que nuestro paciente se sienta mejor y eleve su umbral de dolor.

Las herramientas con las cuales contamos principalmente son 3:

¨ FARMACOLOGICAS
Escalera Analgésica de la OMS

¨ NO FARMACOLOGICAS:
Fisioterapia
Técnicas Neuroestimulativas y de distracción
Terapéutica Psicológica

¨ QUIRURGICAS
Bloqueos Nerviosos

Dentro de las medidas no farmacológicas se deben tener en cuenta algunas técnicas que han demostrado efectos positivos en la disminución de la sensación dolorosa como:
¨ Masoterapia / Reflexología.
¨ Técnicas de respiración rítmica y lenta.
¨ Musicoterapia / Audición activa/ Imaginación guiada.
¨ Técnicas de Relajación.
¨ Distracción visual o auditiva.

En cuanto a los fármacos analgésicos debemos tener en cuenta la escalera de la OMS en la cual debemos ir subiendo los peldaños de acuerdo a la patología y a la intensidad dolorosa.
Antes debemos mencionar que en el tto. del dolor existen los analgésicos y los adyuvantes a los analgésicos que son sustancias que junto a los analgésicos se conjugan para controlar otros efectos del dolor ó efectos adversos de los analgésicos, entendiendo al dolor como la resultante del conflicto entre el estímulo que lo provoca y el total del individuo que lo padece, por ello decimos que el objetivo es el bienestar del mismo y no solo la ausencia de dolor.

AINES: primer escalón o peldaño

El dolor de baja intensidad (primer peldaño) debe ser tratado con analgésicos no opiodes es decir con AINES (antiflamatorios no esteroides) y adyuvantes como protectores gástricos (ranitidina u omeprazol), antiespasmódicos (metoclopramida), ansiolíticos (alprazolam), entre otros y de acuerdo a las necesidades del paciente.
Dentro de los más conocidos hallamos:

¨ Salicilatos ---------- AAS/Acetil Salicilato de Lisina
¨ Paraminofenoles ----Paracetamol-Acetaminofen
¨ Butazonas ------------ Dipirona-Metamizol
¨ Nicotínicos ----------- Clonixina (Dorixina)
¨ Propionatos ----------- Ibuprofeno/Naproxeno
¨ Acetatos :
Indolacéticos: Indometacina
Fenilacéticos: Diclofenac
Pirrolacéticos: Ketorolac
¨ Oxicanes --------------- Piroxicam
¨ Coxibs ------------------Celecoxib/Rofecoxib


Aspirina
500 - 1000 mg c/6-8 hs.
VO / EV
Naproxeno
500 – 1000 mg c/ 12 hs.
VO
Ibuprofeno
400 – 800 mg c/ 6-8 horas
VO/EV/IM
Ketorolac
10 mg c/8 hs. No más de 5 días
VO/EV
Diclofenac
50 mg/ 3-4comp.75mg/2-3c.
VO/EV/IM
Paracetamol
325-650 mg cada 4-6 hs.
VO
Indometacina
25 mg c/ 8-12 hs.
VO
Rofecoxib
25 –50 mg. /día
VO

Principales Acciones de los AINES:

Acción Analgésica : Dolores Articulares, Musculares, Dentarios, Cefaleas, Dolor POP, Dolor Postrauma, Dismenorreas, Oncológico.
Acción Antitérmica: Disminuye la fiebre, pero no la temperatura corporal basal.
Acción Antiinflamatoria: Por inhibición de tromboxanos y prostaglandinas.
Acción Antiagregante: Por inhibición del TXA 2. (AAS)
Acción Uricosúrica: Aumenta la eliminación de Ac.Urico (antigotosos)



Los efectos adversos de los AINES son:

Irritación a Ulceración de la mucosa Gastrointestinal.
Falla renal-Nefrotoxicidad-Nefrosis-Nefritis Aguda.
Antiagregación - Trombocitopenia – Anemia aplásica.
Toxicidad hepatocelular reversible.
Rush cutáneo – Anafilaxia.
Cefalea – Estado confusional.

OPIODES:Segundo y tercer escalón o peldaño

Opiáceo: Sustancia natural o semisintética derivada del Opio, que tiene o no actividad similar a la Morfina.

Opiode: Incluye las drogas naturales, semi-sintéticas, que producen sus efectos por la unión a receptores opiodes y específicamente antagonizados por la NALOXONA

Tipo de Opiode
(según afinidad a receptores MU.)
Fármacos Opiodes
Agonistas Puros
Morfina, Metadona, Meperidina
Fentanilo, Tramadol, Codeína
Agonistas Parciales
Buprenorfina
Agonistas –Antagonistas
Pentazocina
Antagonistas Puros
Naloxona (antídoto)
Naltrexona

Tipo de opiode
Presentación
Dosis recomendada
CODEINA
VO
30 mg. c/4-6 hs.
DEXTROPROPOXIFENO
VO, IV
50 a 100mg c/ 4-6 hs.
TRAMADOL
VO, IM, IV, SC
400mg/dia
50-100mg/4-6hs.
METADONA
VO, SC
30 mg/dia
1/3 dosis morfínica c/3hs.
MEPERIDINA
IM ,IV
20 mg/4-6hs.
PENTAZOCINA
VO, IM ,IV, SC,

150-200 mg/dia
BUPRENORFINA
SL, IM ,IV,
TRANSDERM
50 mg c/6-9hs.
FENTANILO
IV,
TRANSDERM
25-50-100 ug/hora
MORFINA
VO, IM, SC, IV
50 a 200 mg c/12hs.


- Los opiodes son sustancias que actúan a nivel del SNC y tienen acción potente analgésica y sedativa, la principal complicación con dosis de ataque (iniciales) elevadas es la depresión del sensorio y la depresión respiratoria con lo cual deben ser manejados con precaución pero sin miedo (siempre que medie el conocimiento científico, obviamente), y deben sugerirse al médico cuando los fármacos del primer escalón son insuficientes según lo manifieste el paciente.
- La combinación de los opiodes de alto poder analgésico con los AINES de alto poder antiinflamatorio la hace perfecta en el tratamiento de los pacientes traumatizados con lesiones moderadas a severas y en los pacientes con dolor crónico como el que padece cáncer, sobre todo en estadios avanzados. Algunas presentaciones combinan opiodes y aines como el dextroproxifeno y la dipirona (Klosidol®) o con el ibuprofeno (Supragesic®).
- La morfina es de elección en el tratamiento de patologías crónicas con dolor moderado a severo (como el oncológico) la presentación VO en jarabe es económica y más barata que otras.

Efectos Adversos de los opiodes:

Iniciales y Transitorios:
- Náuseas y vómitos
- Somnolencia
- Inestabilidad Hemodinámica

Continuos:
- Estreñimiento

Ocasionales:
- Prurito
- Sudoración
- Ileo paralítico
- Retención Urinaria

Síndrome de Neurotoxicidad Opiode:
- Alteraciones Cognitivas
- Delirium Tremens
- Alucinaciones
- Mioclonias
- Convulsiones
- Hiperalgesia

Depresión Respiratoria:
- Disminución de la respuesta a CO2
- Disminución de la FR.
- Se produce cuando la dosis inicial
es exagerada por vía e/v principalmente.

Estos efectos son contrarrestados por drogas adyuvantes o técnicas que previenen la aparición de las mismas. Muchas veces dependen del entrenamiento y la experiencia del médico tratante en cuanto a la farmacología y a la experiencia del enfermero avezado y que realiza una valoración adecuada y continua. Esto trae aparejado que tengamos que tener en cuenta como debe ser indicada la analgesia


4. Cómo debe indicarse la analgesia:

Valorar correctamente el dolor del Pte. (escalas y cuestionario)
Leer cuidadosamente las indicaciones del médico las cuales deben incluir:

A - SUSTANCIA ANALGESICA + DOSIS (en mg.) + VIA de ADM. + FRECUENCIA de ADM.

B – ADYUVANTES (según la necesidad del Pte.)

C – INDICACION de DOSIS RESCATE (según valoración efectuada)


3. Sugerir al médico cambios en la medicación y/o indicación.
4. Cumplir con el diagrama de tto. diseñado.
5. Administrar correctamente la medicación indicada.
6. Evaluar la efectividad del tto. mediante la valoración continua.

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Bibliografía:


BUGEDO TARRAZA. “Dolor Post-Operatorio”. Rev. Med. Chile.1994

GONZALEZ BARON. “Dolor y Cáncer”. Ed. Médica Panamericana España.2004

JUNIN M. “Módulo de formación de residentes de enfermería en Cuidados Paliativos”. GCBA. Argentina. 2003

JUNIN M. “Hoja de enfermería para la valoración del dolor y registro de analgésicos”.GCBA. Argentina. 2003




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