REGISTROS ENFERMEROS I: La Historia Clínica

Al analizar el concepto nos encontramos que gramaticalmente " historia clínica" significa:

Historia: Narración verdadera de sucesos pasados o acaecidos.

Clínica: Es una voz que significa “al lado o junto” a la cama o el lecho.

Su definición se resumiría en:

- Relación de datos con significación médica y de cuidados de enfermería referentes a un individuo enfermo, tratamiento, cuidados y estudios al que se lo somete y a la evolución de su estado de salud – enfermedad constante durante la estadía hospitalaria y que refleje además todo lo posible en cuanto a su ingreso, atención pre-hospitalaria, evolución, educación para el alta, derivación, rehabilitación, etc…
- Relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un individuo enfermo, que sirve de base de juicio acabado de la enfermedad actual.
- Es un documento de naturaleza “legal” en el que se deben registrar todos los datos “profesionales, en relación al estado de salud del usuario” y personales del mismo.

ES UN DOCUMENTO:

Insoslayable, esencial, donde se registra el estado de salud del paciente, un testimonio, en el cual se registra nuestra observación y la del equipo de salud. Es la constancia escrita del estado de salud del paciente, como resultado del interrogatorio, de las comprobaciones realizadas en el examen físico, de los estudios o exámenes médicos realizados al paciente en el curso de la evolución y del o los tratamiento/s instituido/s, (aún por terceros), el registro de los diagnósticos y demás circunstancias ocurridas durante la internación.
Es un instrumento, que representa la relación contractual entre el equipo de salud y el paciente.

Sus Propósitos principales son:

*Asegurar que aquellos que estén atendiendo al paciente se encuentren familiarizados con los que fueron y son los problemas de salud (del paciente), y lo que se hizo y habrá que hacerse por ellos.

*Servir como instrumento para evaluar la calidad de la atención.

*Servir como instrumento legal.

*Servir como instrumento para la docencia e investigación, como fuente de casuística e información (estadísticas)

*Servir como instrumento económico financiero. (Materiales – gastos per capita – estadísticas).

Continuará...

VIVENCIAS ENFERMERAS III

DAR NO ES LO MISMO QUE DARSE

Me dirigí al piso a realizar mi trabajo eran las 19.55hs y no llegaban mis compañeros. Yo decidí comenzar con mi sector, controlando los signos vitales de mis pacientes. Luego, llego mi compañera pero nos enteramos que un compañero no venía así que tuvimos que dividirnos los pacientes los cuales eran más de lo habitual.
El día era distinto y era distinto porque pude reflexionar más de lo debido a parte de trabajar más. Se suscitaron varios pensamientos que escuche y me hicieron reflexionar.
-¿Qué le habrá pasado al colega ?
-Hagamos lo que podamos...
-La supervisora tendría que tomar pacientes...
-¿ Porqué no toman mas enfermeros ?
Luego alrededor de las 23hs. llegó un ingreso externo y una colega no quería atender al paciente ya que la situación era más trabajo.
El paciente quedó a mis cuidados y realicé lo mejor que pude mis tareas de enfermería.

Reflexioné ese día la importancia de dar lo máximo, eso nos reconforta, eso nos alivia, eso nos gratifica. A veces la especulación, nos paraliza no nos deja brindarnos.
A veces es conveniente para mi gusto construir, contribuir, no destruir, hacerse valer y comunicarse con buenos términos. Creo que eso ayuda a las buenas relaciones compartir pensamientos y compartir desacuerdos.
Dar no es lo mismo que DARSE quizás ahí esta el secreto. Quizás el darnos nos facilita el trabajo, nos gratifica.
Y en una de esa tener un paciente más nos enriquece….

por Enf. Daniel Nuñez

Cierre de Encuesta: Prescripción de medicamentos por Enfermeros

Se cerró la primera encuesta que se realizó en los blogs de enfermería del adulto y el anciano y de emergencias y catástrofes sobre la posibilidad de que los enfermeros prescriban medicamentos. La suma de los votos en ambos blogs fué de un total de 170 colegas, que votaron en la encuesta dando como resultado:

28 votos para la opción A:
Que creen que el enfermero no esta capacitado para hacerlo.

27 votos para la opción B:
Que piensan que esta actividad no es ni será competencia del enfermero en el cuerpo de conocimiento de su esencia.

115 votos (67, 65% del total de votos) para la opción C:
Creen que podrian prescribir medicamentos siempre que se reforme adecuadamente la ley y se incluya una fuerte reforma en la curricula de formación profesional en cuanto a los conocimientos de farmacología y fisio-patología.

OXIGENOTERAPIA (II Parte)

Sistemas de Administración de Oxigeno

Mediante los sistemas de administración de oxígeno se consigue introducir el gas en la vía aérea. En el mercado existen varios de ellos, distinguiéndose según su complejidad, coste y precisión en el aporte de O2. En general, se dividen en dos grandes grupos:

1. Sistemas de bajo flujo (cánulas o gafas nasales y mascarillas simples de oxígeno).

2. Sistemas de alto flujo (mascarillas tipo Venturi, máscara con bolsa reservorio).

1. SISTEMAS DE BAJO FLUJO
Con ellos no podemos conocer la verdadera concentración de O2 del aire inspirado (FiO2*) por el paciente, ya que ésta depende no sólo del flujo de oxígeno que estamos suministrando, sino también del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria que tenga el individuo en ese momento. Por esta razón no se deben de emplear en los pacientes con hipoxemia e hipercapnia, en los que la FiO2 a suministrar ha de ser precisa.

* FiO2 = Fracción inspiratoria de O2 (ó concentración de O2 inhalado). Puede expresarse en tanto por 1 o en tanto por ciento (100%).

1.a) Cánulas o gafas nasales

Es el sistema más usado para administrar oxígeno a bajos flujos. Es barato, fácil de usar y en general muy bien tolerado. Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de O2. El flujo de oxígeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 1-4 litros por minuto, lo que equivale a una FiO2 teórica de 24-35%, por ello es muy útil en pacientes cardiológicos con tto. prolongado con O2 (isquemia coronaria, e ICC) y ptes. EPOC.
Las gafas nasales consisten en unos tubos plásticos flexibles que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares.

Cuidados de enfermería:
* Controle regularmente la posición y el ajuste de la cánula nasal, ya que puede soltarse fácilmente.
* Compruebe que las fosas nasales del paciente están libres de secreciones. Si no fuese así, retire las gafas y realice limpieza e higiene de la zona.
* Vigile las zonas superiores de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubrique los orificios nasales si es necesario).

1.b) Mascarillas simples de oxígeno.

Son dispositivos que cubren la boca, la nariz y el mentón del paciente. Permiten liberar concentraciones de O2 superiores al 50% con flujos bajos (6-10 litros por minuto). Interfieren para expectorar y comer y, al igual que las gafas nasales, se pueden descolocar (especialmente por la noche).
Las mascarillas son dispositivos de plástico suave y transparente. Aunque existen distintos tipos, en general poseen los siguientes elementos: Perforaciones laterales por donde sale el aire espirado, cinta elástica que sirve para ajustar la mascarilla y tira metálica adaptable que se encuentra en la parte superior de la mascarilla y sirve para adaptarla a la forma de la nariz del paciente.

Cuidados de enfermería:
* Controle regularmente que la mascarilla está en la posición correcta.
* Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares.
* Vigile que no haya fugas de oxígeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos).
* Valore las mucosas nasal y labial y lubríquelas si es necesario.

2. SISTEMAS DE ALTO FLUJO:

Mascarilla tipo Venturi y Máscara con bolsa reservorio.

Las máscaras de Venturi permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de una forma más exacta, independientemente del patrón ventilatorio del paciente. Están especialmente indicados en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma rápida y segura. Aquí se incluyen los pacientes con hipoxemia e hipercapnia, en los que debemos asegurarnos que aumentamos la presión arterial de O2 a un nivel tolerable (entre 50-60 mmHg) pero sin abolir la respuesta ventilatoria a la hipoxemia (reflejo del centro respiratorio y receptores del CO2).
Dentro de los sistemas de alto flujo el más representativo es la mascarilla con efecto Venturi, la cual tiene las mismas características que la mascarilla simple, pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentración de oxígeno que se está administrando. Ello se consigue mediante un orificio o ventana regulable que posee este dispositivo en su parte inferior. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que regular para conseguir la FiO2 deseada.
El funcionamiento de la mascarilla con efecto Venturi es como sigue: desde la fuente de oxígeno se envía el gas, el cual va por la conexión que une a la fuente con la mascarilla. Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un orificio estrecho lo cual, según el principio de Bernoulli, provoca una presión negativa. Esta presión negativa es la responsable de que, a través de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguiéndose así la mezcla deseada.

La máscara con bolsa reservorio es una máscara simple con una bolsa de plástico resistente conectada en su porción inferior donde se halla el conector de la tubuladura desde la fuente de O2, ésta bolsa permite colectar el oxigeno en un 100% de concentración con un flujo entre 10 y 14 l/min. sin mezclar el O2 ambiente (sist. Cerrado). Es muy útil en el paciente post-ictal luego de una crisis convulsiva o en un politraumatizado con alteración ventilatoria o disnea leve a modera (CFII-III), en el IAM y en un paciente intoxicado con CO.

Seguiremos con la tercera parte, proximamente...

Exitos!

Video: Sistema tegumentario - Úlceras

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