Al analizar el concepto nos encontramos que gramaticalmente " historia clínica" significa:
Historia: Narración verdadera de sucesos pasados o acaecidos.
Historia: Narración verdadera de sucesos pasados o acaecidos.
Clínica: Es una voz que significa “al lado o junto” a la cama o el lecho.
Su definición se resumiría en:
Su definición se resumiría en:
- Relación de datos con significación médica y de cuidados de enfermería referentes a un individuo enfermo, tratamiento, cuidados y estudios al que se lo somete y a la evolución de su estado de salud – enfermedad constante durante la estadía hospitalaria y que refleje además todo lo posible en cuanto a su ingreso, atención pre-hospitalaria, evolución, educación para el alta, derivación, rehabilitación, etc…
- Relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un individuo enfermo, que sirve de base de juicio acabado de la enfermedad actual.
- Es un documento de naturaleza “legal” en el que se deben registrar todos los datos “profesionales, en relación al estado de salud del usuario” y personales del mismo.
ES UN DOCUMENTO:
Insoslayable, esencial, donde se registra el estado de salud del paciente, un testimonio, en el cual se registra nuestra observación y la del equipo de salud. Es la constancia escrita del estado de salud del paciente, como resultado del interrogatorio, de las comprobaciones realizadas en el examen físico, de los estudios o exámenes médicos realizados al paciente en el curso de la evolución y del o los tratamiento/s instituido/s, (aún por terceros), el registro de los diagnósticos y demás circunstancias ocurridas durante la internación.
Es un instrumento, que representa la relación contractual entre el equipo de salud y el paciente.
Sus Propósitos principales son:
*Asegurar que aquellos que estén atendiendo al paciente se encuentren familiarizados con los que fueron y son los problemas de salud (del paciente), y lo que se hizo y habrá que hacerse por ellos.
*Servir como instrumento para evaluar la calidad de la atención.
*Servir como instrumento legal.
*Servir como instrumento para la docencia e investigación, como fuente de casuística e información (estadísticas)
*Servir como instrumento económico financiero. (Materiales – gastos per capita – estadísticas).
- Relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un individuo enfermo, que sirve de base de juicio acabado de la enfermedad actual.
- Es un documento de naturaleza “legal” en el que se deben registrar todos los datos “profesionales, en relación al estado de salud del usuario” y personales del mismo.
ES UN DOCUMENTO:
Insoslayable, esencial, donde se registra el estado de salud del paciente, un testimonio, en el cual se registra nuestra observación y la del equipo de salud. Es la constancia escrita del estado de salud del paciente, como resultado del interrogatorio, de las comprobaciones realizadas en el examen físico, de los estudios o exámenes médicos realizados al paciente en el curso de la evolución y del o los tratamiento/s instituido/s, (aún por terceros), el registro de los diagnósticos y demás circunstancias ocurridas durante la internación.
Es un instrumento, que representa la relación contractual entre el equipo de salud y el paciente.
Sus Propósitos principales son:
*Asegurar que aquellos que estén atendiendo al paciente se encuentren familiarizados con los que fueron y son los problemas de salud (del paciente), y lo que se hizo y habrá que hacerse por ellos.
*Servir como instrumento para evaluar la calidad de la atención.
*Servir como instrumento legal.
*Servir como instrumento para la docencia e investigación, como fuente de casuística e información (estadísticas)
*Servir como instrumento económico financiero. (Materiales – gastos per capita – estadísticas).
Continuará...
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