Hipoxemia post-operatoria relacionada al tto. del dolor con opiáceos

La hipoxemia del postoperatorio es la resultante de varios factores que se conjugan en este período. Los opiáceos deprimen el centro respiratorio en forma dosis dependiente.
Si bien se ha descrito que todos los agonistas de los receptores µ, independientemente de la vía de administración, son potencialmente capaces de producir una depresión respiratoria, se debe tener presente ciertas consideraciones en relación a su uso en el postoperatorio:

En primer lugar, el centro respiratorio no sólo responde al estímulo de los quimiorreceptores situados en la médula y cuerpos carotídeos, sino existen también otros estímulos, como el dolor, el estrés y el estado de vigilia, que pueden activar directamente estos centros. En este sentido no es recomendable asociar sedantes o hipnóticos a los opioides, pues pueden inhibir el estímulo de la vigilia sobre el centro respiratorio.
Las benzodiacepinas, frecuentemente usadas en el postoperatorio, pueden inducir hipoxemia por este mecanismo, aún en ausencia de opiáceos.

En segundo lugar, las depresiones respiratorias descritas en la literatura provienen de trabajos clínicos que usaron dosis de morfina superiores a las que se emplean habitualmente por indicación médica, o siguieron protocolos rígidos que involucraban muchas veces pacientes añosos, hipovólemicos o en malas condiciones generales, situaciones que claramente aumentan el riesgo de depresión. Esta última es rara en pacientes sin patología asociada, especialmente en estado vigil o con dolor. Si el paciente es quien regula la administración de morfina frente a la presenciade dolor, como en la Analgesia Controlada por el Paciente (APC), titulando la respuesta analgésica, se disminuye considerablemente la probabilidad de depresión respiratoria.

Por otra parte, está claro que la cirugía abdominal mayor se asocia con un deterioro en la función ventilatoria, que es proporcional a la magnitud del trauma quirúrgico.

La analgesia postoperatoria en estos procedimientos, especialmente en pacientes de alto riesgo, puede tener un papel significativo en la disminución de las complicaciones cardiopulmonares. Al mejorar la función pulmonar postoperatoria, una buena analgesia permite inspirar y toser en forma más efectiva, lo que podría disminuir la incidencia de atelectasias e infección pulmonar postoperatoria.
Si bien está claro que el uso de opiáceos en infusión mejora la calidad de la analgesia, la justa relación riesgo/beneficio de esta mejor analgesia aparece mal balanceada por el riesgo sobredimensionado de la depresión respiratoria. Creemos que la influencia de los opiáceos en la génesis de la hipoxemia postoperatoria es secundaria, y el temor a ésta no justifica una analgesia insuficiente en la mayoría de los pacientes.