Introducción:
Concepto y Legislación
En la actualidad, el encéfalo se conoce como el órgano central para la vida y el diagnóstico actual de muerte se basa sobre la constatación de su destrucción. Tanto desde el punto de vista médico como legal, el diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos (MBCN) se encuentra universalmente equiparado con el diagnóstico de muerte bajo los criterios cardiorrespiratorio clásicos y en la mayoría de los países, incluido el nuestro, existen definiciones legales y protocolos de diagnóstico vigentes que normatizan sobre éste tema:
1) Artículo 23 y 24 de la ley 24.193: Ley de trasplante de órganos y material anatómico humano.
Promulgada por el decreto del PEN nro 773 del 1993 Reglamentada por el decreto del PEN nro 512 del año 1995
2) Protocolo de diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos.
Aprobado por la Resolución Nro 34 del año 1998 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. La definición de muerte bajo criterios neurológicos o muerte encefálica establece que una persona se considera muerta cuando se constate en ella la ausencia irreversible de la función de sus estructuras encefálicas. Ésta definición se debe aplicar en presencia de un paciente en coma profundo bajo asistencia respiratoria mecánica y, en general, con soporte farmacológico de su función cardíaca.
En la actualidad, el encéfalo se conoce como el órgano central para la vida y el diagnóstico actual de muerte se basa sobre la constatación de su destrucción. Tanto desde el punto de vista médico como legal, el diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos (MBCN) se encuentra universalmente equiparado con el diagnóstico de muerte bajo los criterios cardiorrespiratorio clásicos y en la mayoría de los países, incluido el nuestro, existen definiciones legales y protocolos de diagnóstico vigentes que normatizan sobre éste tema:
1) Artículo 23 y 24 de la ley 24.193: Ley de trasplante de órganos y material anatómico humano.
Promulgada por el decreto del PEN nro 773 del 1993 Reglamentada por el decreto del PEN nro 512 del año 1995
2) Protocolo de diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos.
Aprobado por la Resolución Nro 34 del año 1998 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. La definición de muerte bajo criterios neurológicos o muerte encefálica establece que una persona se considera muerta cuando se constate en ella la ausencia irreversible de la función de sus estructuras encefálicas. Ésta definición se debe aplicar en presencia de un paciente en coma profundo bajo asistencia respiratoria mecánica y, en general, con soporte farmacológico de su función cardíaca.
Diagnóstico
Desde el punto de vista operativo, el diagnóstico de MBCN se cumple en tres etapas:
1) Prerequisitos, 2) Exámen neurológico y 3) Métodos complementarios.
Prerequisitos
La evaluación neurológica en sujetos en coma profundo y bajo asistencia respiratoria mecánica tendiente al diagnóstico de MBCN se debe iniciar con una revisión minuciosa de la historia clínica y de los exámenes complementarios, de las hojas de indicaciones médicas y los controles de enfermería con el objeto de asegurar el cumplimiento de una serie de prerequisitos indispensables para validar los resultados del exámen y estudios complementarios:
a) Existencia de una etiología del cuadro conocida y de magnitud suficiente para producir un daño cerebral masivo responsable de la muerte. Habitualmente se trata de hemorragias cerebromeníngeas por ruptura aneurismática, traumatismo de cráneo, heridas de bala en el cráneo, accidentes cerebrovasculares, isquémicos o hemorrágicos, lesiones expansivas encefálicas o bien daño anóxico encefálico difuso secundario a un paro cardíaco, asfixia por ahogamiento, etc.
Cuando la causa del coma es confusa o se desconoce no es posible avanzar en los procedimientos diagnósticos con la metodología habitual.
b) Ausencia del efecto de drogas depresoras del sistema nervioso central en niveles significativos que puedan invalidar el exámen o la interpretación del EEG, ya sea producto de una intoxicación accidental o provocada, o bien debido al tratamiento del cuadro con drogas depresoras del SNC (coma barbitúrico, uso de midazolam, etc). El uso de drogas depresoras produce un cuadro clínico y electroencefalográfico compatible con el diagnóstico de muerte encefálica y es por supuesto reversible. Por esto, es imprescindible esperar el tiempo suficiente que asegure la metabolización o la eliminación de la o las drogas en cuestión antes de proceder a la evaluación.
c) Ausencia del efecto de drogas relajantes musculares que impidan la evaluación clínica, ya que la mayoría de las respuestas que se buscan en el exámen son mediadas por la acción de la musculatura estriada voluntaria. Para esto es suficiente con provocar alguna respuesta de liberación medular (reflejo plantar, reflejo de triple flexión, etc.)
d) El estado hemodinámico del sujeto que se evalúa debe estar compensado; de lo contrario los resultados de la evaluación reflejarían el efecto del shock sobre el encéfalo y no del daño estructural cerebral que se intenta estudiar.
e) La evaluación no se debe iniciar inmediatamente luego del comienzo de una enfermedad cerebral aguda; se exige un tiempo de evolución adecuado desde el inicio del cuadro para comenzar las evaluaciones. En lo adultos, en los casos de lesiones cerebrales primarias, por ejemplo, hemorragia subaracnoidea o traumatismo encéfalocraneano, deben transcurrir al menos tres horas desde el inicio del coma apneico hasta la primera evaluación neurológica. También exigen tiempos mayores en niños menores de seis años.
f) Se deben descartar asimismo, la presencia de hipotermia, (temperatura central menor de 32°C o menor), trastornos metabólicos, del medio interno o endócrinos severos, situaciones estas que complican el diagnóstico de MBCN.
Exámen neurológico
La evaluación neurológica se detalla en tres puntos:
1) Coma arreactivo, es decir, pérdida completa de conciencia con ausencias de respuestas de integración encefálica ante cualquier tipo de estímulo.
2) Ausencia de respuesta de todos los reflejos del tronco encefálico: pupilar, corneano, oculovestibular, oculocefálico, nauseoso, deglutorio, tusígeno, mandibular, ciliospinal, prueba de atropina, etc. Las pupilas deben estar en posiciones intermedias o midriáticas, y no deben por supuesto, estar presentes posturas anormales generadas en el tronco como descerebración o descorticación genuinas.
3) Apnea definitiva: dado que estos pacientes en general se encuentran hiperventilados con niveles de PCO2 bajos y tienen además una producción reducida de CO2, la simple desconexión del respirador por algunos minutos no asegura la estimulación adecuada de los centros respiratorios del tronco. Para asegurar la apnea irreversible se deben utilizar pruebas regladas como la Prueba de oxigenación apneica que es la siguiente: en una primera fase se ajustan los parámetros del respirador para conseguir una PO2 de 200 mmhg o más, utilizando una FIO2 de 1 durante 15 a 30 minutos y una PCO2 basal de 40 mmhg o superior y disminuyendo el volumen minuto en una magnitud que dependerá del valor inicial de ése gas en la sangre del paciente. Luego se desconecta el respirador, se coloca una cánula dentro del tubo endotraqueal hasta las vías aéreas inferiores a través de la cual se administra O2 puro para permitir oxigenación por difusión pasiva en prevención de la hipoxia durante la desconexión. Durante ésta, que debe durar de 8 a 10 minutos (según el nivel de PCO2 basal) se monitorean la saturación de oxígeno, la TA, y el ritmo cardíaco y se observa cuidadosamente la aparición de movimientos respiratorios. Si no se presentan complicaciones (hipotensión marcada, arritmia cardíaca severa, desaturación significativa) y no se presentan movimientos respiratorios, se completa el período de desconexión y al final de éste se toma una muestra de sangre arterial para evaluación de gases. La prueba será positiva a los fines del diagnóstico de MBCN si no aparecen movimientos respiratorios y el nivel final de PCO2 llegó o superó el valor de 60 mmhg, será negativa si se presentan movimientos respiratorios( es decir que el paciente no cumple con criterios de MBCN).
La evaluación neurológica completa se debe repetir, siempre con cumplimientos de los prerequisitos, y arrojar por supuesto los mismos resultados. El intervalo entre ambas evaluaciones es arbitrario; se sugieren 6 horas para adultos y niños de 6 años o más, período que se prolonga a 12, 24, 48 horas en los niños de 1 a 5 años, 2 meses a 1 año y 7 días a 2 meses respectivamente(para los recién nacidos pretérmino se debe emplear la edad corregida). El diagnóstico de MBCN no se acepta en los recién nacidos antes de los 7 días de vida, ya que no existen criterios validados para este grupo erario. Fuera de esta diferencia en cuanto al intervalo entre las dos evaluaciones neurológicas, la metodología que se emplea para el diagnóstico de MBCN es la misma en adultos y niños.
Exámenes complementarios
El diagnóstico de muerte bajo los criterios neurológicos es un diagnóstico eminentemente clínico.
En nuestro país como en muchos otros (Francia, España; etc), las normativas legales vigentes aún exigen la realización obligatoria de algunos de éstos estudios complementarios.
Los estudios comúnmente empleados y validados en nuestro país por los protocolos en vigencia legal son los siguientes:
a) EEG: se debe efectuar el registro durante un tiempo prolongado (20 minutos en los adultos y niños de 6 años o más y 30 minutos en los menores de esta edad.
b)Potenciales evocados multimodales: visuales, auditivos de tronco encefálico y somatosensitivos. Pueden reemplazar EEG como método instrumental electrofisiológico.
El protocolo vigente en nuestro país permiten que éstos estudios se realicen una sola vez ( que acompañen a una de las dos evaluaciones neurológicas) si el exámen se lleva a cabo en forma completa en cada una de las dos evaluaciones; se debe repetir únicamente en caso contrario, es decir, cuando en uno o en ambos exámenes algún elemento específico del estudio no se pede realizar por ningún motivo( por ejemplo ruptura timpánica que impida la evaluación de los reflejos oculovestibulares, destrucción ocular que no permita examinar el reflejo fotomotor o el corneano, imposibilidad de realizar la prueba de apnea en una de las evaluaciones, etc).
c) Métodos de estudio del flujo sanguíneo cerebral:
· Angiografía de los cuatro vasos.
· Eco Doppler transcraneano.
· Angiografía radioisotópica con isótopos difusibles (ej. Tec 99 IIMPAQ).
Estos métodos, que por supuesto se emplean una sola vez, permiten objetivar la ausencia de flujo sanguíneo cerebral, mediante la evaluación tanto del territorio carotídeo como del vertebrobasilar, que confirma el diagnóstico de MBCN.
Una vez certificada la muerte a través de los métodos descriptos, el sujeto evaluado se convierte en un cadáver, tanto desde el punto de vista médico como legal. Si la familia consiente la donación de órganos para trasplante, previamente se realiza la ablación. Si ésta no fuera factible, debido a una negativa familiar o a causas médicas, se debería suspender toda asistencia y proceder a la entrega del cadáver.
Cuidados Enfermería en la UCI
En el caso de diagnóstico de muerte cerebral y en el caso de que se pueda realizar el transplante de órganos, el enfermero debe reconocer que es necesario el correcto soporte ventilatorio y circulatorio hasta que los órganos puedan ser extraídos.Desde el punto de vista operativo, el diagnóstico de MBCN se cumple en tres etapas:
1) Prerequisitos, 2) Exámen neurológico y 3) Métodos complementarios.
Prerequisitos
La evaluación neurológica en sujetos en coma profundo y bajo asistencia respiratoria mecánica tendiente al diagnóstico de MBCN se debe iniciar con una revisión minuciosa de la historia clínica y de los exámenes complementarios, de las hojas de indicaciones médicas y los controles de enfermería con el objeto de asegurar el cumplimiento de una serie de prerequisitos indispensables para validar los resultados del exámen y estudios complementarios:
a) Existencia de una etiología del cuadro conocida y de magnitud suficiente para producir un daño cerebral masivo responsable de la muerte. Habitualmente se trata de hemorragias cerebromeníngeas por ruptura aneurismática, traumatismo de cráneo, heridas de bala en el cráneo, accidentes cerebrovasculares, isquémicos o hemorrágicos, lesiones expansivas encefálicas o bien daño anóxico encefálico difuso secundario a un paro cardíaco, asfixia por ahogamiento, etc.
Cuando la causa del coma es confusa o se desconoce no es posible avanzar en los procedimientos diagnósticos con la metodología habitual.
b) Ausencia del efecto de drogas depresoras del sistema nervioso central en niveles significativos que puedan invalidar el exámen o la interpretación del EEG, ya sea producto de una intoxicación accidental o provocada, o bien debido al tratamiento del cuadro con drogas depresoras del SNC (coma barbitúrico, uso de midazolam, etc). El uso de drogas depresoras produce un cuadro clínico y electroencefalográfico compatible con el diagnóstico de muerte encefálica y es por supuesto reversible. Por esto, es imprescindible esperar el tiempo suficiente que asegure la metabolización o la eliminación de la o las drogas en cuestión antes de proceder a la evaluación.
c) Ausencia del efecto de drogas relajantes musculares que impidan la evaluación clínica, ya que la mayoría de las respuestas que se buscan en el exámen son mediadas por la acción de la musculatura estriada voluntaria. Para esto es suficiente con provocar alguna respuesta de liberación medular (reflejo plantar, reflejo de triple flexión, etc.)
d) El estado hemodinámico del sujeto que se evalúa debe estar compensado; de lo contrario los resultados de la evaluación reflejarían el efecto del shock sobre el encéfalo y no del daño estructural cerebral que se intenta estudiar.
e) La evaluación no se debe iniciar inmediatamente luego del comienzo de una enfermedad cerebral aguda; se exige un tiempo de evolución adecuado desde el inicio del cuadro para comenzar las evaluaciones. En lo adultos, en los casos de lesiones cerebrales primarias, por ejemplo, hemorragia subaracnoidea o traumatismo encéfalocraneano, deben transcurrir al menos tres horas desde el inicio del coma apneico hasta la primera evaluación neurológica. También exigen tiempos mayores en niños menores de seis años.
f) Se deben descartar asimismo, la presencia de hipotermia, (temperatura central menor de 32°C o menor), trastornos metabólicos, del medio interno o endócrinos severos, situaciones estas que complican el diagnóstico de MBCN.
Exámen neurológico
La evaluación neurológica se detalla en tres puntos:
1) Coma arreactivo, es decir, pérdida completa de conciencia con ausencias de respuestas de integración encefálica ante cualquier tipo de estímulo.
2) Ausencia de respuesta de todos los reflejos del tronco encefálico: pupilar, corneano, oculovestibular, oculocefálico, nauseoso, deglutorio, tusígeno, mandibular, ciliospinal, prueba de atropina, etc. Las pupilas deben estar en posiciones intermedias o midriáticas, y no deben por supuesto, estar presentes posturas anormales generadas en el tronco como descerebración o descorticación genuinas.
3) Apnea definitiva: dado que estos pacientes en general se encuentran hiperventilados con niveles de PCO2 bajos y tienen además una producción reducida de CO2, la simple desconexión del respirador por algunos minutos no asegura la estimulación adecuada de los centros respiratorios del tronco. Para asegurar la apnea irreversible se deben utilizar pruebas regladas como la Prueba de oxigenación apneica que es la siguiente: en una primera fase se ajustan los parámetros del respirador para conseguir una PO2 de 200 mmhg o más, utilizando una FIO2 de 1 durante 15 a 30 minutos y una PCO2 basal de 40 mmhg o superior y disminuyendo el volumen minuto en una magnitud que dependerá del valor inicial de ése gas en la sangre del paciente. Luego se desconecta el respirador, se coloca una cánula dentro del tubo endotraqueal hasta las vías aéreas inferiores a través de la cual se administra O2 puro para permitir oxigenación por difusión pasiva en prevención de la hipoxia durante la desconexión. Durante ésta, que debe durar de 8 a 10 minutos (según el nivel de PCO2 basal) se monitorean la saturación de oxígeno, la TA, y el ritmo cardíaco y se observa cuidadosamente la aparición de movimientos respiratorios. Si no se presentan complicaciones (hipotensión marcada, arritmia cardíaca severa, desaturación significativa) y no se presentan movimientos respiratorios, se completa el período de desconexión y al final de éste se toma una muestra de sangre arterial para evaluación de gases. La prueba será positiva a los fines del diagnóstico de MBCN si no aparecen movimientos respiratorios y el nivel final de PCO2 llegó o superó el valor de 60 mmhg, será negativa si se presentan movimientos respiratorios( es decir que el paciente no cumple con criterios de MBCN).
La evaluación neurológica completa se debe repetir, siempre con cumplimientos de los prerequisitos, y arrojar por supuesto los mismos resultados. El intervalo entre ambas evaluaciones es arbitrario; se sugieren 6 horas para adultos y niños de 6 años o más, período que se prolonga a 12, 24, 48 horas en los niños de 1 a 5 años, 2 meses a 1 año y 7 días a 2 meses respectivamente(para los recién nacidos pretérmino se debe emplear la edad corregida). El diagnóstico de MBCN no se acepta en los recién nacidos antes de los 7 días de vida, ya que no existen criterios validados para este grupo erario. Fuera de esta diferencia en cuanto al intervalo entre las dos evaluaciones neurológicas, la metodología que se emplea para el diagnóstico de MBCN es la misma en adultos y niños.
Exámenes complementarios
El diagnóstico de muerte bajo los criterios neurológicos es un diagnóstico eminentemente clínico.
En nuestro país como en muchos otros (Francia, España; etc), las normativas legales vigentes aún exigen la realización obligatoria de algunos de éstos estudios complementarios.
Los estudios comúnmente empleados y validados en nuestro país por los protocolos en vigencia legal son los siguientes:
a) EEG: se debe efectuar el registro durante un tiempo prolongado (20 minutos en los adultos y niños de 6 años o más y 30 minutos en los menores de esta edad.
b)Potenciales evocados multimodales: visuales, auditivos de tronco encefálico y somatosensitivos. Pueden reemplazar EEG como método instrumental electrofisiológico.
El protocolo vigente en nuestro país permiten que éstos estudios se realicen una sola vez ( que acompañen a una de las dos evaluaciones neurológicas) si el exámen se lleva a cabo en forma completa en cada una de las dos evaluaciones; se debe repetir únicamente en caso contrario, es decir, cuando en uno o en ambos exámenes algún elemento específico del estudio no se pede realizar por ningún motivo( por ejemplo ruptura timpánica que impida la evaluación de los reflejos oculovestibulares, destrucción ocular que no permita examinar el reflejo fotomotor o el corneano, imposibilidad de realizar la prueba de apnea en una de las evaluaciones, etc).
c) Métodos de estudio del flujo sanguíneo cerebral:
· Angiografía de los cuatro vasos.
· Eco Doppler transcraneano.
· Angiografía radioisotópica con isótopos difusibles (ej. Tec 99 IIMPAQ).
Estos métodos, que por supuesto se emplean una sola vez, permiten objetivar la ausencia de flujo sanguíneo cerebral, mediante la evaluación tanto del territorio carotídeo como del vertebrobasilar, que confirma el diagnóstico de MBCN.
Una vez certificada la muerte a través de los métodos descriptos, el sujeto evaluado se convierte en un cadáver, tanto desde el punto de vista médico como legal. Si la familia consiente la donación de órganos para trasplante, previamente se realiza la ablación. Si ésta no fuera factible, debido a una negativa familiar o a causas médicas, se debería suspender toda asistencia y proceder a la entrega del cadáver.
Cuidados Enfermería en la UCI
- Esto incluye prevenir el shock, la acidosis metabólica, las infecciones y el PCR.
Evaluar con el equipo de salud ,si el paciente es candidato a transplante, desde el aspecto ético y biológico..
Debe evaluarse la presencia de reflejos oculomotores y plantares (babinsky) - Escala de Coma de Glasgow.
- Tamaño y simetría de pupilas.
- Monitoreo continuo de parámetros vitales.
- ECG, Interpretar EEG.
- Estar alerta a para informar al servicio nacional de transplante.
- Cuidados de córneas. Cobertura con gasas con solución fisiológica de los ojos
- Higiene y confort.
- Cuidados de vía aérea y bucal.
- Prevenir úlceras por decúbito.
- Mantener la asepsia en los procedimientos.
- Balance hidro-electrolítico, para detectar signos de shock.
- La tarea más ardua es que la familia del moribundo debe entender claramente que el equipamiento que rodea al paciente no lo mantiene vivo, sino que mantiene su físico preparado para el transplante. Debe suministrarse el concepto de muerte cerebral a la familia para que ella tome una decisión y acepte la situación. Por ello es importante la buena comunicación con la familia. Mantenerse informados (tomar números telefónicos para avisar ante el inminente deceso). Respetar la intimidad de la familia y el paciente.
- Registro de enfermería de todos los procedimientos.
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