Fundamentación del mecanismo de resistencia bacteriana a las quinolonas

Las quinolonas presentan un espectro antibacteriano dirigido principalmente contra las bacterias gramnegativas, pero los nuevos compuestos 4-quinolónicos actúan también frente a bacterias grampositivas, algunos anaerobios y micobacterias.

Las resistencias que presentan las bacterias frente a este grupo de quimioterápicos (nuestros conocidos: ciprofloxacina, norfloxacina o levofloxacina) son cruzadas entre las de la primera generación y parece serlo también entre las fluorquinolonas entre sí. Pero no parece que exista resistencia cruzada entre ambos grupos ni con otros quimioterápicos y antibióticos.

Las quinolonas de primera generación presentan resistencias de tipo cromosómico que se deben a impermeabilidad o a mutación de la enzima sobre la que actúan. Existe resistencia cruzada entre los ácidos nalidíxico, oxolínico y piromídico, aunque muchas cepas continúan siendo sensibles al pipemídico por no afectar a este último la impermeabilidad de los otros.

En la práctica clínica se han observado resistencias en un solo escalón que al parecer se debe a la utilización de dosis insuficientes o cuando se omiten dosis del esquema indicado.

En las quinolonas de segunda generación, las resistencias por plásmidos son raras. Las más importantes clínicamente son de tipo cromosómico, debidas a modificación enzimática de la subunidad A de la girasa o a la impermeabilidad probablemente originada por modificarse los lipopolisacáridos de la pared celular de la bacteria, con lo que se alterarían las porinas e impedirían la entrada en la bacteria del quimioterápico. Las resistencias por alteraciones de la permeabilidad son más frecuentes en el caso de Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Pseudomonas, que son gérmenes comunes que colonizan en el acto operatorio que no respeta las normas de antisepsia, mal manejo en la colocación de accesos venosos y sus cuidados en la venoclisis contínua, inadecuada higiene perineal y corporal general o en úlceras por decúbito.

Con la comercialización y el uso probablemente abusivo de las modernas fluorquinolonas se ha observado un notable incremento de las resistencias, especialmente en bacilos gramnegativos. Esta situación obliga a considerar de forma muy rigurosa las indicaciones de estos quimioterápicos.

En todo caso, la gran eficacia de estos fármacos y la comodidad que proporciona su uso oral no deben permitir que su prescripción se extienda a cualquier tipo de enfermedad infecciosa bacteriana, más aún cuando algunas bacterias han mostrado gran facilidad para desarrollar de forma rápida mecanismos de resistencia. Las modernas fluorquinolonas son demasiado imprescindibles para algunos pacientes como para permitir que su uso irracional pueda incidir de forma negativa en su actividad.
Como norma general, y quizá con la excepción de las infecciones del tracto urinario, estos fármacos deberían restringirse a aquellas situaciones en las que:

a) la bacteria presente multirresistencia,

b) la infección se localice en tejidos poco asequibles a otros fármacos ó

c) existan contraindicaciones para utilizar otros antibacterianos.

Sólo mediante el seguimiento de este tipo de criterios será posible continuar incluyendo estos quimioterápicos, a lo largo del tiempo, entre los antibacterianos de amplio espectro.

Drenajes quirúrgicos I

Historia

El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. A comienzos de siglo, Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. Para citar un hecho local, por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una colecistectomía. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica.

Como se puede ver, el tema ha sido y sigue siendo controvertido, la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica».

Características de los drenajes

En relación a las características del drenaje, éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar.Según sus indicaciones se eligen modelos laminares o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. La mayor parte de los drenajes son profilácticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación.

Objetivo

Drenajes terapéuticos

El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas, colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis, abscesos hepáticos, etc. Según las características de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía, la cual de acuerdo a la patología de base, se puede acompañar de riesgo de enterotomías, infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria.

En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis.

Drenajes profilácticos

Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos, la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. La duda se origina con los contenidos hemáticos, biliosos, etc, los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. De este modo, se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de ejemplo podemos citar:

Drenaje tubular a caída libre:

Anastomosis esófago-yeyunal
Anastomosis biliares
Anastómosis pancreático-yeyunal
Anastomosis gastro-yeyunal
Anastomosis colo-rectales
Resección hepática
Disección pelviana

Drenaje tubular aspirativo (Hemovac, Jackson-Pratt):
Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo

Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock):
Necrosis peri pancreática infectada
Extensas disecciones pelvianas
Permanencia de los drenajes

Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son:

1. - Calidad del exudado:

Seroso - Serohemático

Hemático franco

Bilioso

Purulento

Fecaloídeo

2.- Débito:

En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Es decir, es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar, anastomótica, etc.), el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso.

En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de yeyunostomía), el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas.

Riesgo de los drenajes

Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza, hemostasia). Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso, una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en la cavidad. En algunas oportunidades al momento del retiro, se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón, asas intestinales). En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.

Autor: Dr. Francisco López K.

http://escuela.med.puc.cl

¿ Sabe Ud....Qué es el Síndrome de Fatiga Crónica ?

El síndrome de fatiga crónica (SFC) es una afección muy difícil de diagnosticar —y que no se acaba de entender por completo. A pesar de tratarse de un problema físico, también tiene componentes psicológicos. Esto significa que una persona con síndrome de fatiga crónica puede presentar síntomas físicos, como dolor de cabeza o de articulaciones. Pero la misma persona puede presentar también síntomas emocionales, como pérdida de interés en sus actividades favoritas.

Para complicar todavía más las cosas, distintas personas con síndrome de fatiga crónica pueden presentar síntomas diferentes. Y los síntomas del síndrome de fatiga crónica a menudo se parecen mucho a los de otras enfermedades, como la mononucleosis, la enfermedad de Lyme o la depresión. Y, por si fuera poco, los síntomas de este síndrome pueden variar a lo largo del tiempo incluso en un mismo individuo.

Afecta a personas de todas las edades y grupos étnicos, pero a más mujeres que hombres. Este síndrome es muy poco frecuente en los niños. Afecta a algunos adolescentes, pero tiende más a afectar a personas de entre cuarenta y sesenta años. Las persona jóvenes con síndrome de fatiga crónica suelen mejorar con el tiempo más que los pacientes mayores.
A veces varias personas de la misma familia contraen el SFC. Esto puede obedecer a que la tendencia a desarrollar este síndrome tal vez sea genética.

Todo esto hace que el tratamiento de esta enfermedad resulte un poco más complicado ya que no hay ninguna medicación ni ningún tratamiento aislado que permita resolver todos sus síntomas.

Los CDC (Centers for Disease Control and Prevention – Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) en EE.UU han establecido dos criterios para guiar a los médicos en el diagnóstico del síndrome de fatiga crónica:

A) Fatiga inexplicable que dura seis meses o más. Las personas con síndrome de fatiga crónica están agotadas, y su cansancio y falta de energía puede durar meses, sin que haya una causa evidente del mismo. Este tipo de fatiga hace que resulte sumamente difícil levantarse de la cama por la mañana, vestirse e incluso comer. Y repercute sobre los estudios, el trabajo y el ocio —incluso sobre actividades como ir al cine o tocar un instrumento musical. El síndrome de fatiga crónica no mejora reposando o durmiendo.

B) Padecer Cuatro o más de los siguientes síntomas:
- problemas de concentración y memoria a corto plazo
- dolor de garganta
- ganglios linfáticos inflamados y dolorosos al tacto
- dolor muscular
- dolor articular en ausencia de inflamación o enrojecimiento
- dolor de cabeza más fuerte o distinto del habitual
sueño reparador (es decir, no sentirse descansado ni siquiera después de dormir)
- cansancio o agotamiento que dura más de 24 horas después de hacer ejercicio físico

Para que a una persona le diagnostiquen un síndrome de fatiga crónica, deberá tener tanto fatiga de larga duración como cuatro o más síntomas de la lista anterior.

No se conoce una cura específica para el síndrome de fatiga crónica. Pero, aunque no hay ningún tratamiento rápido y definitivo, los expertos afirman que los siguientes cambios en el estilo de vida pueden ayudar:

Incluir un programa de ejercicios, regular y cuidadosamente diseñado, en tu rutina diaria.

El ejercicio físico puede tener efectos curativos, ya que aumenta los niveles de energía y favorece la sensación de bienestar. No obstante, las personas con síndrome de fatiga crónica deben tomárselo con calma a la hora de practicar cualquier actividad física que requiera esfuerzo. El nivel de tolerancia de cada uno es distinto. Varios estudios han confirmado que el "el ejercicio progresivo” (que significa empezar con actividades que requieren poco esfuerzo e ir aumentando gradualmente el nivel de intensidad) ayuda mucho en el síndrome de fatiga crónica. La mayoría de la gente con síndrome de fatiga crónica no está en forma, de modo que volver a hacer ejercicio de forma gradual les ayuda.

Utilizar técnicas de control del estrés y de reducción del estrés

Estas técnicas son unas estrategias estupendas para controlar determinados aspectos de la enfermedad.

Alimentarse de forma saludable.

Alimentarse bien puede ayudar a minimizar los síntomas de este síndrome y el malestar general. Se deben evitar las comidas copiosas, el alcohol, la cafeína y grandes cantidades de comida basura o chatarra. Algunos dietistas o nutricionistas elaboran menús y programas dietéticos para ayudar a reducir los síntomas de fatiga.

Considerar la medicina "alternativa". La acupuntura, el reiki, el masaje, los estiramientos, el yoga y el tai chi parecen ayudar a mucha gente afectada por el síndrome de fatiga crónica —pero es una buena idea que informes a tu médico sobre cualquier otro tratamiento a que te sometas.

Aparte de los cambios en el estilo de vida, ir regularmente a un psicólogo o terapeuta puede ayudar mucho en el tratamiento del síndrome de fatiga crónica. (Igual que participar en un grupo de apoyo para gente con síndrome de fatiga crónica.) Los principales objetivos de la terapia son ayudar a la gente a afrontar la enfermedad y sustituir los pensamientos negativos o poco realistas por otros positivos y realistas. Tener una actitud positiva y creer en la propia mejoría es de gran ayuda para los pacientes con síndrome de fatiga crónica.

Algunas personas consideran que los fármacos antidepresivos o ansiolíticos,muchas veces tomados sin control médico, pueden ayudar a aliviar los síntomas del síndrome de fatiga crónica. Al igual que los analgésicos (medicamentos para el dolor) de venta con y sin receta médica, así como los fármacos antiinflamatorios (como el ibuprofeno) también pueden ser de ayuda en algunos casos. Esto es un error, simplemente porque llevan a enmascarar el problema de fondo...y puede acarrear consecuencias severas a causa de adicciones a ellos...

En la mayoría de los casos, los síntomas del síndrome de fatiga crónica son más intensos al principio, y es posible que remitan, vuelvan a aparecer y así sucesivamente. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, casi la mitad de todos los pacientes con síndrome de fatiga crónica se recupera parcial o completamente en un plazo de cinco años tras la primera aparición de los síntomas —de nuevo, el pronóstico es mejor en los pacientes más jóvenes.

Vivir con el síndrome de fatiga crónica
La terapia y los grupos de apoyo pueden ayudar a los adolescentes con síndrome de fatiga crónica y a sus padres a afrontar los problemas académicos o sociales derivados de la enfermedad, como tener que faltar a clase frecuentemente, ir mal en los estudios o aislarse de las amistades y evitar las situaciones sociales.

He aquí algunas cosas que podemos implementar en nuestros cuidados que pueden ayudar:

1. Reconocer y expresar sentimientos: Las emociones fuertes forman parte de este síndrome. Sentimientos como la tristeza, el enfado y la frustración son completamente normales —y reconocer lo que se siente y decirlo son buenas estrategias de afrontamiento. El hecho de reconocer la emociones que experimentamos (en vez de intentar reprimirlas o simular que no te pasa nada) puede ayudar a averiguar que hay detrás de ellas y a afrontar mejor los problemas que puedamos tener.
2. Escribir. Cuando el síndrome de fatiga crónica afecta a la memoria y a la capacidad de concentración, puede ayudar anotar las cosas. Por ejemplo, hacer listas y notas para recordar lo que tiene que hacer. También puede ayudar llevar un diario donde escribir sobre los sentimientos y niveles de energía lo que puede ayudar a identificar tendencias; por ejemplo, si tiene más energía a determinada hora del día, esa información ayudará a organizar mejor a la hora de programar sesiones de ejercicio físico u otras actividades.
3. Concéderse más tiempo para hacer las cosas, sobre todo aquellas actividades que requieran concentración o esfuerzo físico.
Muchos expertos hacen hincapié en que, cuando se tiene síndrome de fatiga crónica, es más importante tener una actitud positiva sobre la mejoría que intentar entender por qué se ha desarrollado la enfermedad. Lamentablemente, mucha gente pasa demasiado tiempo intentando identificar una sola causa en vez de iniciar un tratamiento —cuando algunos tratamientos, como las técnicas de control del estrés y el ejercicio progresivo previamente mencionado, han demostrado ser eficaces en muchos casos. En otras palabras, incluso sin saber cuál es la causa del síndrome de fatiga crónica, los pacientes que quieren mejorar y adoptan una actitud activa y positiva ante la enfermedad tienen mucho mejor pronóstico.

Incontinencia Urinaria: Un problema más que común...

La incontinencia es un síntoma no una enfermedad...

Definición de incontinencia: Es un problema muy heterogéneo que abarca desde la emisión involuntaria de pequeñas cantidades de orina hasta la pérdida continua y fecal concominante. No es exclusivo de pacientes con demencia o muy incapacitados, sino que aparece también en persones con buena función mental e independientes.

Etiología: La incontinencia se va a producir por la alteración de cualquiera de los requerimientos para ser continente:
→Función adecuada del tracto urinario inferior: Durante el llenado y almacenamiento de la vejiga: La vejiga debe acomodarse a volúmenes progresivos de orina sin que aparezcan contracciones involuntarias. El esfínter uretral debe permanecer cerrado impidiendo la salida de la orina. Existe sensación de llenado vesical.
Durante el vaciamiento de la vejiga: La vejiga se contrae adecuadamente. No existe una obstrucción que impida la salida de la orina. Hay coordinación entre la relajación de los esfínteres y las contracciones vesicales.
→Función física adecuada: Movilidad adecuada para alcanzar el WC (baño). Destreza para usar el retrete o sus sustitutos y manejar la ropa.
→Funciones cognitivas adecuadas: Que permitan a la persona reconocer la necesidad de ir al WC y encontrar éste o un sustituto (orinal, etc.); Que le permita reconocer el momento y el lugar adecuados para realizar la micción.
→Motivaciones para ser continente: Ausencia de barreras arquitectónicas y factores iatrogénicos. Retretes o sustitutos accesibles. Disponibilidad de cuidadores. Evitar el uso de fármacos con efectos secundarios que comprometan la continencia.

1. INCONTINENCIA URINARIA AGUDA

Tiene un inicio brusco, generalmente en relación con una enfermedad aguda o problema iatrogénico y remite tras resolverse la enfermedad o el problema de medicación. Se curan aproximadamente el 75 %. Sin embargo, un mal tratamiento puede desembocar en una IU persistente.
Las causas reversibles más frecuentes de IU aguda pueden recordarse mediante la regla nemotécnica “DRIP”:
D
Delirium (cuadro confusional agudo)Drogas y fármacos (diuréticos, anticolinérgicos, sedantes, hipnóticos, antidepresivos, antipsicóticos, narcóticos, bloqueadores alfa, agonistas alfa y beta-adrenérgicos, antagonistas del calcio, alcohol).
R
Retención urinaria, Restricciones ambientales (institucionales, cambio de domicilio, etc.)
I
Infección urinariaInflamación (uretritis)Impactación fecalInmovilización (cirugía, enfermedad aguda, ACV, etc.)
P
Poliuria: hiperglucemia, diuréticos; situaciones clínicas que cursan con edemas y originan nicturia (insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa,..).

2. INCONTINENCIA PERSISTENTE

Persiste en el tiempo (+ de tres semanas).

Existen tres tipos de incontinencias:
Incontinencia de esfuerzo:
Consiste en la pérdida involuntaria de orina, generalmente de pequeñas cantidades, coincidiendo con maniobras físicas que aumentan la presión intraabdominal (por expele: tos, risa, estornudo, ejercicio, bajar escaleras, correr,…). Se produce por debilidad de los músculos del suelo pélvico. Es frecuente en mujeres posmenopáusicas o multíparas.

Incontinencia de urgencia:
Es la más frecuente en el anciano. Es la pérdida involuntaria de orina asociada con un intenso deseo de orinar. El paciente es incapaz de retrasar la micción tras percibir la necesidad de orinar y no le da tiempo a llegar al WC.

Incontinencia mixta:
Es la combinación de las dos anteriores...

Incidencia:
- En general a 3-4 de cada 10 mujeres mayores de 25 años.

- Esta cifra se incrementa con la edad y con el número de partos.

- Sin hijos afecta al 17% y con más de 3 hijos al 53%

- Con menos de 25 años afecta al 31% y con más de 45 años afecta al 46%

- Mayor riesgo en multipartos y obesas.

Complicaciones:
-Prolapsos: descensos de la matriz por fallo del compartimiento central de la vedija.
-Disfunciones sexuales: disminución de la sensibilidad sexual de la mujer, disminución de la intensidad de los orgasmos que incluso en ocasiones no llegan a alcanzarse, experimentación de sensaciones dolorosas durante el coito, etc.
-Disfunciones intestinales
-Infecciones urinarias

Repercusiones de la incontinencia urinaria:
- Sobre la salud física :
º Infecciones y sepsis urinarias
º Maceración y molestias cutáneas
º Caídas
- Sobre el bienestar psicológico :
º Vergüenza
º Aislamiento
º Depresión
º Dependencia
º Pérdida de la autoestima.
- Consecuencias sociales :
º Estrés en la familia, los amigos y los cuidadores.
º Abandono de las actividades domésticas y sociales.
º Predisposición a la institucionalización.
- Costes económicos :
º Dispositivos (catéteres, pañales, bolsas de diuresis…)
º Lavandería
º Trabajo por parte del personal de enfermería y cuidadores.
º Tratamiento de las complicaciones ( hospitalización)

Apoyo bibliográfico:

http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=227

Normas de buen manejo del Carro de Paro

EL DECALOGO PARA UNA EVENTUAL EMERGENCIA...

1. El carro debe poseer ruedas que lo hagan fácilmente desplazable con cajones y carteles bien visibles.

2. Debe estar en un lugar fácilmente accesible, sin nada que lo obstruya o dificulte su desplazamiento.

3. Debe permanecer enchufado el cardiodesfibrilador

4. Su ubicación debe ser de conocimiento obligado de todo el personal que labora en la unidad.

5. Debe contener sólo el material imprescindible para una reanimación cardiopulmonar y no para tratar eventuales emergencias médicas. La acumulación de material dificulta su accesibilidad en el momento de atender una verdadera emergencia.

6. Debe existir el número suficiente de recambios de cada instrumento y medicación que puedan precisarse durante una reanimación (no se puede perder tiempo en ir a buscarlos a otro lugar o la farmacia).

7. El material debe estar siempre fácilmente visible y ordenado.

8. Todo el personal de enfermería deberá conocer el contenido y la disposición del material y medicación del carro.

9. Será responsabilidad de la enfermera de turno o de quien ella designe revisar periódicamente el perfecto orden del material del carro, así como la existencia de suficientes recambios de cada instrumental y la fecha de caducidad de los medicamentos, para ello se creará una hoja de control de material que incluya la fecha de revisión y firma del responsable.

10. Debe realizar un reciclaje periódico, no sólo en las técnicas de reanimación cardiopulmonar sino en la disposición del material en el carro y la utilización del mismo durante una situación de emergencia vital. El reciclaje es más importante cuanto más infrecuente sea el uso del carro de paro.

Factores de riesgo del ACV Isquémico (Ictus)

Hay al menos 10 principales que debemos conocer:

1. Edad: Mayor incidencia en mayores de 60 años.
2. Hipertensión: Es probablemente el más importante de los factores de riesgo. Tanto la hipertensión sistólica como la diastólica aislada suponen mayor riesgo de ictus.
3. Hiperlipidemia e Hipercolesterolemia: los pacientes con nivel de colesterol total mayor de 280 mg/ dl, tienen 2,6 veces más riesgo de morir por ictus no hemorrágica que los pacientes con niveles menores de colesterol.
4. Tabaco: el consumo de tabaco incrementa el riesgo en 2 veces de padecer un infarto cerebral.
5. Diabetes: presentan 2 o 3 veces más riesgo de ictus.
6. Fibrilación Auricular: representa un mayor riesgo de ictus embólico.
7. Infarto Agudo de Miocardio: aumenta el riesgo debido a la formación de trombos en las áreas Infartadas.
8. Insuficiencia Cardíaca Congestiva: los pacientes con miocardiopatías dilatada tienen un riesgo de ictus del 2 al 3,5 % por año.
9. Prótesis Valvulares: la incidencia de trombo embolismo en estos pacientes sin tratamiento anticoagulante a largo plazo o antiagregación plaquetaria aumenta en forma significativa.
10. Alcohol: El consumo moderado se asocia con una menor incidencia de ACV Isquémico, mientras que el abuso (mayor de 200 gr.) cuadriplica el riesgo de ACV Isquémico.

*** El estado de estrés crónico y ansiedad se asocia (en la mayor parte de los casos) a los anteriores.

Estado Confusional Agudo. Intervenciones Enfermeras

El estado confusional agudo o delirium , es una condición seria, común y casi siempre amenazante para la vida del paciente anciano.

Puede ser definido como un síndrome mental orgánico transitorio, caracterizado por un trastorno global de la cognición y la atención, un nivel de conciencia reducido, incremento o reducción de la actividad psicomotora y un desorden en el ciclo sueño-vigilia.Su presentación es aguda, generalmente en la noche y su duración relativamente breve (menos de 1 mes).

Los criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría en el Manual de Diagnóstico y Clasificación de Enfermedades Mentales (DSM-IV) se utilizan ampliamente para el reconocimiento del síndrome.

Estos se clasifican en:

A. Desorden de la conciencia con reducida habilidad para mantener la atención.

B. Cambios en la esfera cognitiva (déficit de memoria, desorientación, trastornos del lenguaje).

C. El trastorno se desarrolla en un corto período usualmente horas o días y tiende a fluctuar durante el día con incremento en la noche.

D. Evidencia de una causa orgánica detectada por los antecedentes, el examen físico y los datos de laboratorio.

El Tratamiento no farmacológico, incluye

I) Intervención física:
* Medidas generales.
* Vigilar la hidratación del paciente.
* Nutrición parenteral en caso de déficit vitamínico o de hipoalbuminemia.

* Suplemento de oxígeno en caso de hipoxia secundaria a neumonías o neoplasia pulmonar.

La restricción o contensión física sólo se indicará cuando peligre la vida del paciente, se muestren muy agresivos con familiares y equipo de salud e impidan el manejo terapéutico.

II) Intervención ambiental:

- Habitación iluminada, clara durante el día y con luz en la noche.
- El paciente no debe estar aislado, lejos de la estación de enfermería, sino a la vista.
- No se deberá ubicar en la misma habitación de un paciente delirante.
- Mantener un acompañante permanente.
- Dosificación de estímulos ambientales para el control de los cuadros alucinatorios: alucinaciones visuales: utilizar estímulos visuales; auditivos: emplear sonidos como la música suave.
- Atención y visita del equipo médico con frecuencia y sin apuro.

III) Intervención cognitiva:

Se puede emplear la reorientación verbal en tiempo, espacio, con diversas técnicas como colocar calendarios, repetir al paciente la fecha, la hora y el lugar en que se está.

IV) Intervención psicológica:

Se basa fundamentalmente en el apoyo del equipo de salud y familiares cercanos, con los que el paciente tiene mayor afinidad.

V) Intervención educacional: Dirigida al equipo de asistencia, enfermeras, médicos u otros y familares que atienden a pacientes geriátricos.

Tratamiento farmacológico

Es a lo que se le denomina restricción química y se hace con el objetivo de controlar los síntomas que impliquen peligro para la vida del enfermo.

Se emplean fundamentalmente drogas antipsicóticas y las benzodiacepinas.

El haloperidol, una butirofenona con una marcada acción antipsicótica que actúa específicamente sobre la existencia psicomotora. Se presenta en comprimidos orales de 1,5 mg y de 5 mg y en ampollas de 5 mg para uso intramuscular e intravenosa. La dosis recomendada difiere de acuerdo con la edad; en los adultos jóvenes se utilizan 2 mg oral o parenteral en la agitación ligera,5 mg en la moderada y hasta 10 mg en la severa.
Se deben observar las reacciones secundarias como los trastornos extrapiramidales y la taquicardia ventricular multifocal.

El otro medicamento que se debe emplear es una benzodiacepina como el lorazepam que se emplea en dosis de 0,5 a 2 mg; se repite cada 30 ó 60 min. Se indica en los síndromes de supresión por alcohol, incluso en la encefalopatía hepática o como coadyuvante de la terapia con haloperidol, en casos refractarios.

(FUENTE: Asociación Americana de Psiquiatría. Manual de diagnóstico y clasificación de enfermedades mentales. 4ta. Ed. Washington DC.: Sociedad Americana de Psiquiatría, 1994:129-33.).

La enfermera Intensivista. Una reflexión...en la semana del Congreso SATI 2008

El enfoque del cuidado intensivo debe ser holístico y no solo centrado en el cuerpo ni en la aparatología destinada a ello. Debe estar consciente que su papel es cuidarlos y no solamente tratarlo. Debe ser un virtuoso, es decir, que pretenda alcanzar la excelencia y huya de la mediocridad, de la medianía y busque el bien interno de la práctica profesional. La responsabilidad moral se centra en la resolución de conflictos y el desarrollo moral al entendimiento de derechos y reglas. La actividad de cuidar debe estar centrada en el cuidar del otro de manera responsable, sin dejar de lado nuestro rol de terapeuta. El cuidado debe representar el corazón y el alma de la profesión y se deben utilizar los tres enfoques éticos: virtud, principios y cuidados.

Por regla general la hospitalización posee una serie de características objetivas como son:

* La situación de aislamiento del enfermo, tanto por la separación de este de su núcleo familiar como por su confinamiento en un espacio reducido.
* La despersonalización del paciente ya que generalmente al enfermo se le asigna un número, se le retiran casi todos los objetos personales, lo cual conduce a una pérdida de identidad del enfermo para transformarse en un objeto de asistencia.
* La pérdida de intimidad, ya que el enfermo está siempre disponible para la totalidad del personal asistencial.
* La reglamentación de las actividades del paciente como lo son: el horario de las comidas y visitas, el aseo personal, el tiempo de descanso, la calidad del sueño entre otros

El paciente cuando ingresa a una Unidad de Cuidados Intensivos pierde su autonomía, convirtiéndose en un ser dependiente de la atención que le ofrece el equipo de salud, en este equipo se encuentra la enfermera, quien tiene la responsabilidad de proporcionar el cuidado asistencial como es: la administración de medicamentos, el cuidado corporal que va desde el baño en cama hasta el cuidado de la piel para prevenir deterioro en la misma, la administración de la dieta, la fisioterapia respiratoria entre muchas otras.
Se considera que las causas por las cuales una persona es hospitalizada en la UCI provoca una separación rápida y abrupta de los escenarios en los cuales se desempeñaba; Lejos de su familia, amigos y compañeros de trabajo, de pronto se encuentra en un espacio físico desconocido portando tubos, sondas, catéteres, rodeado de aparatos generadores de sonidos irritantes que producen ansiedad en este; esto unido a la ejecución de procedimientos traumáticos y dolorosos. Todo esto de alguna manera afecta la estructura psicológica del paciente, por lo que éste experimenta sentimientos de temor, ansiedad, inseguridad e incapacidad para adaptarse a ese ambiente.

Es por esto, que el enfermo que se encuentra en una Unidad de Cuidados Intensivos por sus condiciones críticas, exige que la enfermera que lo va a cuidar tenga la responsabilidad de ofrecerle un cuidado de forma integral, concibiéndolo como un ser holístico, único; donde su equilibrio está afectado no sólo desde el punto de vista orgánico sino también emocional y social. En consecuencia, la enfermera que labora en la UCI debe poseer un perfil enmarcado en una filosofía integradora que incluya conocimientos afectivos, emocionales, científicos y tecnológicos.
El conocimiento afectivo y emocional incluye una serie de cualidades que debe poseer esta enfermera, algunas de estas son: Altruista, afectuosa, tolerante, empática, flexible, capaz de enfrentar el estrés, tener habilidad de establecer una relación armoniosa con el resto del equipo de salud entre otras. El trato solidario hacia sus iguales refuerza el apoyo emocional consistente y afectivo como aspecto fundamental del cuidado dentro de la profesión de enfermería.
El conocimiento científico está basado en el proceso de enfermería como método de trabajo que debe considerar la enfermera durante su práctica profesional al desarrollar sus competencias como son: cuidar (asistencial), gerenciar, investigar, y la docencia. Al ejecutar la competencia del cuidar en el paciente que está hospitalizado en la UCI, la enfermera tiene la oportunidad de realizar la valoración tanto subjetiva (en el caso de los pacientes que están conscientes) como objetiva a través del examen físico lo cual le permite identificar diagnósticos de enfermería tanto reales como de riesgos así como también problemas colaborativos donde estos últimos van a ser solucionados en conjunto con el resto del equipo de salud. Esto le ofrece la oportunidad a la enfermera de elaborar y ejecutar planes de cuidado en función de prioridades para luego evaluar estos cuidados a través de la respuesta del paciente.
El proceso de enfermería es una forma de pensamiento y acción que se basa en el método científico, que va a proveer organización y dirección a las actividades de enfermería que permite evaluar los resultados a través de la respuesta del paciente. Este conocimiento científico favorece la reflexión y la creatividad para la toma de decisiones éticas. Asimismo, la enfermera intensivista al desempeñar la competencia del gerenciar debe ser capaz de administrar el cuidado que le va a proporcionar al paciente en estado crítico, estableciendo prioridades en cada una de sus actuaciones; planificando, organizando, ejecutando y evaluando este cuidado.
Unido a las competencias anteriores, la enfermera intensivista debe reconocer la importancia de la investigación en las unidades de cuidados intensivos. Una de las alternativas que tiene la enfermera que cuida al paciente crítico son los estudios de casos, a través de los cuales la enfermera puede desarrollar la competencia de investigar como una de las más fundamentales en la práctica profesional.
El elemento fundamental de la ciencia de enfermería es la investigación, y el elemento fundamental de la profesión es la práctica de la enfermería. La investigación genera el conocimiento que se aplica en la práctica y de la práctica surgen los problemas de investigación.
En lo relacionado al conocimiento tecnológico, requiere de la enfermera destrezas, habilidades intelectuales y psicomotoras para su manejo en beneficio de la persona críticamente enferma. Es fundamental, que la enfermera intensivista responda a los avances que la tecnología le exige en la sociedad actual sin perder el horizonte del cuidado humano, considerando al paciente como un ente integral.
La humanización del cuidado por la enfermera intensivista también exige proporcionar apoyo a la familia por cuanto la UCI es un ambiente restringido, con normas específicas que limitan el acceso a la familia a su ser querido. Por tal razón, la comunicación que la enfermera intensivista establece con ella ha de ser fluida, honesta, receptiva, escucharle sus inquietudes, responderle sus interrogantes, y demostrarle una actitud de respeto y consideración.
Es importante que la enfermera intensivista incluya y cuide al unísono “a la persona que está hospitalizada en la UCI y a sus familiares como un solo núcleo del cuidado lo que facilita a ésta comprender las dificultades socio emocionales surgidas en el grupo familiar como una totalidad, esto a su vez permite darles apoyo más decidido y comprometido durante el proceso de adaptación a la nueva situación que confrontan”. El profesional de enfermería debe apoyar a la persona cuidada por medio de actitudes y acciones que muestren interés por su bienestar y su aceptación como persona que piensa, siente, y padece, y evitar considerarlo como un ser cosificado, que responde a una enfermedad manifestada a través de unos signos y síntomas.
Es imprescindible que esta filosofía integradora armonice con la presencia física de esta enfermera, donde esta presencia sea significativa tanto para el paciente como para sus familiares, este modo de estar presente significa “ver, tocar, hacer, escuchar” a este paciente, que debe ser concebido como un ser holístico, donde el fin último del cuidado que le proporciona esta enfermera sea la felicidad no sólo para él y sus familiares sino también para la colectividad; o en última instancia ayudar a este enfermo a tener una muerte digna cuando ésta sea irremediable.

Referencia Bibliográfica:

Berta Guevara - Ani Evies - Amarilis Zambrano. "Una aproximación al perfil de la Enfermera Intensivista. Universidad de Carabobo.VENEZUELA.

REGISTROS ENFERMEROS II: Algo más sobre la hoja de evolución de enfermería...

*- Es una redacción de lo que está pasando, de nuestra valoración y cuidados administrados.
*- Debe realizarse durante las 24 hs.
*- Debe consignarse la fecha y hora de las intervenciones enfermeras, nuevos signos y o síntomas. Destacar si la evolución es favorable o no.
*- Especificar cual es el tratamiento indicado, dosis y reacciones adversas de la medicación administrada si las hubiere.
*- Hacer referencia o copiar los resultados de los exámenes o estudios o prácticas realizadas y de las interconsultas efectuadas.

*- Consignar que estudios o interconsultas son solicitadas.
*- Pueden incluirse gráficos o curvas de datos mensurables.
*- Si el paciente se deriva dejar constancia a dónde, el porqué, el cuándo y el cómo.
*- Detallar si es necesario, la información suministrada al paciente y/o familiares.
*- En la última evolución debe consignarse las características del egreso, las condiciones del mismo, el tratamiento indicado y el seguimiento posterior del enfermo.
*- SIEMPRE se debe Firmar y sellar. En su defecto consignar titulo y nro. de matricula habilitante con aclaración de firma (Nombre completo y apellido)

CLAVES para el Registro Enfermero...

- No debe omitirse la especificación de la droga administrada, la dosis y la vía de administración. Recordar siempre el registro de la hora de administración en el margen izquierdo.

- Todos los procedimientos como los de colocación de SNG, SV, presencia y débitos de drenajes percutáneos, cultivos, punciones, etc... deben registrarse ya sea en la actuación del procedimiento como en la asistencia al especialista que lo realizó.

- Deben registrarse los procedimientos de higiene y confort realizados, la aplicación de métodos de medios físicos para aumentar ó disminuir la temperatura corporal, etc...

- Debe registrarse todo lo relativo a la prevención de caídas del paciente. Uso de barandas en cama. Posicionamiento, contención física o si se halla acompañado por alguien que lo contenga física y emocionalmente.

- No olvidar el registro de la entrega de pertenencias a los familiares del paciente o en su defecto el atesoramiento por parte del jefe de enfermería de los bienes del paciente. La ropa del paciente se debe guardar en una bolsa junto con su calzado la cual debe cerrarse y rotularse con datos personales, fecha, y hora de ingreso, se debería guardarla en lugar seguro y entregarla a cualquier persona familiar, amigo o allegado al paciente.

Recordar: ¡LO QUE NO ESTA ESCRITO NO ESTA HECHO! De esta manera se previene la responsabilidad legal y los conflictos con los compañeros de trabajo que continúan con los cuidados pertinentes en el turno o guardia subsiguiente.

Hipoxemia post-operatoria relacionada al tto. del dolor con opiáceos

La hipoxemia del postoperatorio es la resultante de varios factores que se conjugan en este período. Los opiáceos deprimen el centro respiratorio en forma dosis dependiente.
Si bien se ha descrito que todos los agonistas de los receptores µ, independientemente de la vía de administración, son potencialmente capaces de producir una depresión respiratoria, se debe tener presente ciertas consideraciones en relación a su uso en el postoperatorio:

En primer lugar, el centro respiratorio no sólo responde al estímulo de los quimiorreceptores situados en la médula y cuerpos carotídeos, sino existen también otros estímulos, como el dolor, el estrés y el estado de vigilia, que pueden activar directamente estos centros. En este sentido no es recomendable asociar sedantes o hipnóticos a los opioides, pues pueden inhibir el estímulo de la vigilia sobre el centro respiratorio.
Las benzodiacepinas, frecuentemente usadas en el postoperatorio, pueden inducir hipoxemia por este mecanismo, aún en ausencia de opiáceos.

En segundo lugar, las depresiones respiratorias descritas en la literatura provienen de trabajos clínicos que usaron dosis de morfina superiores a las que se emplean habitualmente por indicación médica, o siguieron protocolos rígidos que involucraban muchas veces pacientes añosos, hipovólemicos o en malas condiciones generales, situaciones que claramente aumentan el riesgo de depresión. Esta última es rara en pacientes sin patología asociada, especialmente en estado vigil o con dolor. Si el paciente es quien regula la administración de morfina frente a la presenciade dolor, como en la Analgesia Controlada por el Paciente (APC), titulando la respuesta analgésica, se disminuye considerablemente la probabilidad de depresión respiratoria.

Por otra parte, está claro que la cirugía abdominal mayor se asocia con un deterioro en la función ventilatoria, que es proporcional a la magnitud del trauma quirúrgico.

La analgesia postoperatoria en estos procedimientos, especialmente en pacientes de alto riesgo, puede tener un papel significativo en la disminución de las complicaciones cardiopulmonares. Al mejorar la función pulmonar postoperatoria, una buena analgesia permite inspirar y toser en forma más efectiva, lo que podría disminuir la incidencia de atelectasias e infección pulmonar postoperatoria.
Si bien está claro que el uso de opiáceos en infusión mejora la calidad de la analgesia, la justa relación riesgo/beneficio de esta mejor analgesia aparece mal balanceada por el riesgo sobredimensionado de la depresión respiratoria. Creemos que la influencia de los opiáceos en la génesis de la hipoxemia postoperatoria es secundaria, y el temor a ésta no justifica una analgesia insuficiente en la mayoría de los pacientes.

REGISTROS ENFERMEROS I: La Historia Clínica

Al analizar el concepto nos encontramos que gramaticalmente " historia clínica" significa:

Historia: Narración verdadera de sucesos pasados o acaecidos.

Clínica: Es una voz que significa “al lado o junto” a la cama o el lecho.

Su definición se resumiría en:

- Relación de datos con significación médica y de cuidados de enfermería referentes a un individuo enfermo, tratamiento, cuidados y estudios al que se lo somete y a la evolución de su estado de salud – enfermedad constante durante la estadía hospitalaria y que refleje además todo lo posible en cuanto a su ingreso, atención pre-hospitalaria, evolución, educación para el alta, derivación, rehabilitación, etc…
- Relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un individuo enfermo, que sirve de base de juicio acabado de la enfermedad actual.
- Es un documento de naturaleza “legal” en el que se deben registrar todos los datos “profesionales, en relación al estado de salud del usuario” y personales del mismo.

ES UN DOCUMENTO:

Insoslayable, esencial, donde se registra el estado de salud del paciente, un testimonio, en el cual se registra nuestra observación y la del equipo de salud. Es la constancia escrita del estado de salud del paciente, como resultado del interrogatorio, de las comprobaciones realizadas en el examen físico, de los estudios o exámenes médicos realizados al paciente en el curso de la evolución y del o los tratamiento/s instituido/s, (aún por terceros), el registro de los diagnósticos y demás circunstancias ocurridas durante la internación.
Es un instrumento, que representa la relación contractual entre el equipo de salud y el paciente.

Sus Propósitos principales son:

*Asegurar que aquellos que estén atendiendo al paciente se encuentren familiarizados con los que fueron y son los problemas de salud (del paciente), y lo que se hizo y habrá que hacerse por ellos.

*Servir como instrumento para evaluar la calidad de la atención.

*Servir como instrumento legal.

*Servir como instrumento para la docencia e investigación, como fuente de casuística e información (estadísticas)

*Servir como instrumento económico financiero. (Materiales – gastos per capita – estadísticas).

Continuará...

OXIGENOTERAPIA (II Parte)

Sistemas de Administración de Oxigeno

Mediante los sistemas de administración de oxígeno se consigue introducir el gas en la vía aérea. En el mercado existen varios de ellos, distinguiéndose según su complejidad, coste y precisión en el aporte de O2. En general, se dividen en dos grandes grupos:

1. Sistemas de bajo flujo (cánulas o gafas nasales y mascarillas simples de oxígeno).

2. Sistemas de alto flujo (mascarillas tipo Venturi, máscara con bolsa reservorio).

1. SISTEMAS DE BAJO FLUJO
Con ellos no podemos conocer la verdadera concentración de O2 del aire inspirado (FiO2*) por el paciente, ya que ésta depende no sólo del flujo de oxígeno que estamos suministrando, sino también del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria que tenga el individuo en ese momento. Por esta razón no se deben de emplear en los pacientes con hipoxemia e hipercapnia, en los que la FiO2 a suministrar ha de ser precisa.

* FiO2 = Fracción inspiratoria de O2 (ó concentración de O2 inhalado). Puede expresarse en tanto por 1 o en tanto por ciento (100%).

1.a) Cánulas o gafas nasales

Es el sistema más usado para administrar oxígeno a bajos flujos. Es barato, fácil de usar y en general muy bien tolerado. Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de O2. El flujo de oxígeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 1-4 litros por minuto, lo que equivale a una FiO2 teórica de 24-35%, por ello es muy útil en pacientes cardiológicos con tto. prolongado con O2 (isquemia coronaria, e ICC) y ptes. EPOC.
Las gafas nasales consisten en unos tubos plásticos flexibles que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares.

Cuidados de enfermería:
* Controle regularmente la posición y el ajuste de la cánula nasal, ya que puede soltarse fácilmente.
* Compruebe que las fosas nasales del paciente están libres de secreciones. Si no fuese así, retire las gafas y realice limpieza e higiene de la zona.
* Vigile las zonas superiores de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubrique los orificios nasales si es necesario).

1.b) Mascarillas simples de oxígeno.

Son dispositivos que cubren la boca, la nariz y el mentón del paciente. Permiten liberar concentraciones de O2 superiores al 50% con flujos bajos (6-10 litros por minuto). Interfieren para expectorar y comer y, al igual que las gafas nasales, se pueden descolocar (especialmente por la noche).
Las mascarillas son dispositivos de plástico suave y transparente. Aunque existen distintos tipos, en general poseen los siguientes elementos: Perforaciones laterales por donde sale el aire espirado, cinta elástica que sirve para ajustar la mascarilla y tira metálica adaptable que se encuentra en la parte superior de la mascarilla y sirve para adaptarla a la forma de la nariz del paciente.

Cuidados de enfermería:
* Controle regularmente que la mascarilla está en la posición correcta.
* Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares.
* Vigile que no haya fugas de oxígeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos).
* Valore las mucosas nasal y labial y lubríquelas si es necesario.

2. SISTEMAS DE ALTO FLUJO:

Mascarilla tipo Venturi y Máscara con bolsa reservorio.

Las máscaras de Venturi permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de una forma más exacta, independientemente del patrón ventilatorio del paciente. Están especialmente indicados en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma rápida y segura. Aquí se incluyen los pacientes con hipoxemia e hipercapnia, en los que debemos asegurarnos que aumentamos la presión arterial de O2 a un nivel tolerable (entre 50-60 mmHg) pero sin abolir la respuesta ventilatoria a la hipoxemia (reflejo del centro respiratorio y receptores del CO2).
Dentro de los sistemas de alto flujo el más representativo es la mascarilla con efecto Venturi, la cual tiene las mismas características que la mascarilla simple, pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentración de oxígeno que se está administrando. Ello se consigue mediante un orificio o ventana regulable que posee este dispositivo en su parte inferior. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que regular para conseguir la FiO2 deseada.
El funcionamiento de la mascarilla con efecto Venturi es como sigue: desde la fuente de oxígeno se envía el gas, el cual va por la conexión que une a la fuente con la mascarilla. Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un orificio estrecho lo cual, según el principio de Bernoulli, provoca una presión negativa. Esta presión negativa es la responsable de que, a través de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguiéndose así la mezcla deseada.

La máscara con bolsa reservorio es una máscara simple con una bolsa de plástico resistente conectada en su porción inferior donde se halla el conector de la tubuladura desde la fuente de O2, ésta bolsa permite colectar el oxigeno en un 100% de concentración con un flujo entre 10 y 14 l/min. sin mezclar el O2 ambiente (sist. Cerrado). Es muy útil en el paciente post-ictal luego de una crisis convulsiva o en un politraumatizado con alteración ventilatoria o disnea leve a modera (CFII-III), en el IAM y en un paciente intoxicado con CO.

Seguiremos con la tercera parte, proximamente...

Exitos!

Video: Sistema tegumentario - Úlceras

ARTICULOS E INFORMACION ACTUALIZADA DE INTERES

Escabiosis; Vulgarmente "sarna"...

La ESCABIOSIS es la Ectoparasitosis causada por el acaro Sarcoptes scabiei, caracterizada por lesiones papulo-vesiculares dérmicas pruriticas. Las lesiones se localizan especialmente en los pliegues interdigitales de las manos, codos, axilas, abdómen, piernas, región glútea y en los genitales externos de los hombres. Es común que la infestación afecte a todos los miembros de la familia por ser fácilmente transmisible por contacto directo o por las prendas de vestir.

Objetivos terapéuticos:

1. Eliminar el parásito de la piel
2. Aliviar el escozor y síntomas cutáneos
3. Evitar las reinfecciones y transmisión a otros.

Medicación disponible en la actualidad:

Benzoato de bencilo (menos efectivo a corto plazo)
Permetrina al 5% (más barato, de uso hospitalario)
Ivermectina (VO) única dosis (muy efectivo, pero costoso)

BREVE FICHA FARMACOLOGICA: PERMETRINA 5%

Sustancia activa: Permetrina; Presentación:Permetrina crema al 5%, tubo de 40 gramos . Loción suspensión al 1%. Posología: Aplicar en todo el cuerpo excepto en la cara y en el cuello, especialmente en las zonas más afectadas como espacios interdigitales, ingles, axilas, genitales. Solo por excepción repetir la aplicación. No deberá ducharse ni bañarse hasta 24 horas después de la aplicación. Lavado de la ropa íntima y de cama. La creencia popular de aplicar el tratamiento después de un baño caliente es inadecuada, pues el calor local aumenta la absorción de permetrina. Todos los miembros del ambiente familiar deben ser tratados en forma simultánea.En caso de pediculosis en el cuero cabelludo, emplear loción en el lavado de todo el cabello durante 15 minutos. Efectos indeseables: Prurito, comezón, eritema. En general es bien tolerado. Precauciones:no aplicar sobre la piel ulcerada o herida. Evitar el contacto con los ojos y mucosas.Exclusivamente para uso tópico cutáneo.No aplicar en áreas mucosas.Se recomienda el tratamiento profiláctico de todos los contactos y familiares, junto con el paciente. Evitar el uso exagerado del medicamento. Raras veces puede presentarse sensibilización de las áreas tratadas.

Observaciones:
* La permetrina es un piretroide sintético, con excelentes efectos acaricidas. También puede usarse en casos de infestación con Pediculus capitis y Pthirius pubis, aplicando la loción en el cabello y zona genital, durante 15 minutos.

* La evidencia disponible destaca a la permetrina como el medicamento de primera elección en el tratamiento de la escabiosis, tanto en eficacia como en seguridad, sin embargo es poco asequible en nuestro medio. Puede aplicarse a infantes, embarazadas y madres lactantes.
* Otros compuestos usados son: el benzoato de bencilo y el crotamiton que se aplican igual que permetrina.
* El lindano ya no se recomienda por su fácil absorción por la piel y su toxicidad en el SNC, especialmente en niños.
* En casos de Escabiosis Noruegan (forma crónica e incrustada) se prefiere la ivermectina oral en dosis única de 0.2 mg/kg de peso.
* En niños se debe preferir la permetrina.
* Cuando persiste el prurito puede usarse una crema de corticoide fluorado al 1%.

Cuidados de Enfermería en la Oxigenoterapia (I parte)

La oxigenoterapia es un procedimiento terapéutico destinado a prevenir y tratar la hipoxia aumentando el contenido de oxígeno (O2) en la sangre arterial la cual se traduce en la PaO2 (normal > 60 mmhg.). Los efectos beneficiosos de esta terapia se establecieron basándose en la experiencia clínica y las publicaciones científicas que pusieron de manifiesto que la mortalidad de los pacientes con EPOC avanzada disminuye cuando reciben tratamiento con oxígeno de forma continua. Además, se ha demostrado que la calidad de vida de estos pacientes es notablemente mayor. Los factores que influyen en la oxigenación tisular son fundamentalmente la transferencia de O2 a través de la membrana alvéolo-capilar, la concentración de hemoglobina en sangre y el volumen minuto cardíaco. La existencia de una alteración en alguno de estos factores puede producir hipoxia. Muchas enfermedades respiratorias se caracterizan porque el intercambio gaseoso del pulmón no se realiza correctamente. El pulmón es incapaz de captar el oxígeno adecuadamente del aire respirado y pasarlo a la sangre, apareciendo lo que se denomina insuficiencia respiratoria. Ésta puede ser demostrada si medimos la cantidad (concentración) de oxígeno que el paciente tiene en sangre arterial, mediante una gasometría (Estado acido-base).

Oxigenoterapia en situaciones agudas
Esta indicado tratar con oxígeno de forma aguda a cualquier enfermo respiratorio que presente en sangre unas cifras de oxígeno en sangre arterial por debajo de 50 mmHg determinado en una gasometría arterial. Pacientes que estaban previamente sanos y sufren una enfermedad respiratoria aguda con valores de oxígeno en sangre arterial por debajo de 60 mmHg. Otras enfermedades agudas, con niveles de oxígeno en sangre mayores de 60 mmHg pero en las que pueden producirse cambios bruscos (por Ej. en la agudización grave del asma, en la embolia pulmonar, hemorragia graves, etc). Situaciones en las que el oxígeno en sangre arterial se mantiene en concentraciones normales pero existe hipoxemia a nivel de los tejidos por fallo cardíaco o alteraciones en la hemoglobina. Las situaciones descritas se dan en pacientes que habitualmente requieren ingreso o al menos observación hospitalaria en los servicios de urgencias. Si bien los valores de gasometría son el gold standard de diagnóstico y tratamiento con oxigeno, el enfermero entrenado puede con la mínima valoración saber si el mismo requiere de éste de manera inmediata, con lo cual no requiere de la indicación médica en sí para comenzar a administrarlo.

Indicaciones de Oxigenoterapia:
· Hipoxemia arterial. Es la indicación más frecuente. Se presenta en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, atelectasia, neumonía, mal de altura, neumonitis intersticial, fístulas arteriovenosas, tromboembolismo pulmonar, etc.
· Hipoxia tisular sin hipoxemia. Sucede en casos de anemia, intoxicación por cianuro, estados hipermetabólicos, hemoglobinopatías, hipotensión marcada, etc.
· Situaciones especiales (en las que está recomendado el uso de O2): infarto agudo de miocardio, fallo cardiaco, shock hipovolémico, intoxicación por monóxido de carbono y traumatismo torácico de cualquier tipo.

El objetivo de la oxigenoterapia es mantener niveles de oxigenación adecuados que eviten la hipoxia tisular. Esto se consigue cuando la presión parcial de O2 en sangre arterial alcanza valores superiores a los 60 mmHg, lo cual corresponde a una saturación de la hemoglobina del 90-95% aproximadamente (evaluable por pulsioximetría)

Pulsioximetría:
Se realiza mediante un sensor lumínico de la hemoglobina circulante en la sangre de los capilares del pulpejo de los dedos o del pabellón auricular, el cual puede ser descartable o fijo conectado por un cable a un receptor digital que registra la frecuencia cardíaca y el porcentaje de saturación (% de moléculas de oxigeno adheridas a la hemoglobina detectada en el área capilar). Posee un sistema de alarmas y sonido de latido que puede modificarse. Este sistema puede hallarse de forma individual y portátil o en monitores multiparamétricos.
Para un adecuado registro del pulsioxímetro se debe tener en cuenta:
1. Que el paciente no tenga las extremidades frías o húmedas.
2. Que no use esmalte para uñas. (otro lugar donde puede sensarlo es en dedos del pie o lóbulo del pabellón auricular).
3. Delimitar alarmas entre 85% (mínimo) y 100% (máximo).

La valoración del paciente que requiere O2 terapia debe incluir:
a) Conocer la historia del enfermo, su patología y las causas de la hipoxia.
b) Valorar la gasometría basal, ya que la PaO2 no es la misma para un paciente asmático que para otro con una neumonía y un pulmón previamente sano. El paciente EPOC por lo gral. maneja una SpO2 crónica estable entre 90 - 93 % sin sintomatología.
c) Explorar el estado de la ventilación del paciente: la frecuencia respiratoria, la forma de respiración, el volumen que ventila y la utilización o no de musculatura accesoria.
d) Valorar la repercusión hemodinámica y neurológica de la hipoxia: cianosis, palidez, piel “marmolada”, desorientación, letargo ó excitación, ansiedad, taquicardia o bradicardia, presencia de alteraciones en el ECG, etc…
e) Obtener la colaboración del paciente, manteniéndolo debidamente informado sobre la importancia de la oxigenoterapia, que no se saque el dispositivo de administración de O2, los cuidados para prevenir lesiones ulcerosas por presión en puntos de apoyo, etc...

Formas de administración de O2terapia:
Para poder administrar el oxígeno adecuadamente debemos disponer de los siguientes elementos:

Fuente de suministro de oxígeno.
Manómetro
Flujómetro (flumeter)
Humidificador.

- Fuente de suministro de oxígeno: Es el lugar en el que se almacena el oxígeno y a partir del cual se distribuye. El O2 se almacena comprimido con el fin de que quepa la mayor cantidad posible en los recipientes. Esta gran presión a la que está sometido el gas ha de ser disminuida antes de administrarlo, ya que si no dañaría el aparato respiratorio. Las fuentes de O2 pueden ser:
A ) Central de oxígeno: Se emplea en los hospitales, donde el gas se encuentra en un depósito central (tanque) que está localizado fuera de la edificación hospitalaria. Desde el tanque parte un sistema de tuberías que distribuye el oxígeno hasta las diferentes dependencias hospitalarias (toma de O2 central).
B) Tubo ó Cilindro de presión: Es la fuente empleada en atención primaria, aunque también está presente en los hospitales (en las zonas donde no haya toma de O2 central o por si esta fallara). Son recipientes metálicos alargados de mayor o menor capacidad.

- Manómetro: Al cilindro de presión se le acopla siempre un manómetro. Con el manómetro se puede medir la presión a la que se encuentra el oxígeno dentro del cilindro, lo cual se indica mediante una aguja sobre una escala graduada. Con él se regula la presión a la que sale el O2 del cilindro.
- Flujómetro: Es un dispositivo que permite controlar la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen de la fuente de suministro de oxígeno. El flujo puede venir indicado mediante una aguja sobre una escala graduada o mediante una “bolita de metal” que sube o baja por un cilindro que también posee una escala graduada.
- Humidificador: El oxígeno se guarda comprimido y para ello hay que licuarlo, enfriarlo y secarlo. Antes de administrar el O2 hay que humidificarlo para que no reseque las vías aéreas. Ello se consigue con un humidificador, que es un recipiente al cual se le introduce agua destilada estéril hasta aproximadamente 2/3 de su capacidad. En nuestro servicio contamos con humidificadores los cuales permiten colocar otro dispositivo que es un calentador para administrar O2 húmedo y calentado.

Una vez conocidos los elementos que se emplean para administrar el oxígeno, podemos hacer una descripción del recorrido que sigue el gas: el oxígeno está en la fuente (cilindro de presión) a gran presión. Al salir de la fuente medimos esta presión (manómetro) y regulamos la presión que deseamos (perilla - manorreductor). A continuación, el oxígeno pasa por el flujómetro y en él regulamos la cantidad de litros por minuto que se van a suministrar. Finalmente, el gas pasa por el humidificador, con lo que ya está listo para que lo inhale el paciente.

En la próxima, volveremos con: Dispositivos de administración de Oxigeno...

Exitos!

Enf. Pablo Ismael Atadía