Un colega escribe un libro...

Es un gustazo enorme como colega, pero más áun como persona, que en éste humilde blog (el cual fué pensado en particular para aquellos que se estan formando...) demos a conocer el nacimiento de un libro que refleja en sencillas y sentidas palabras todo lo que un enfermero vivencia en su constante tarea de cuidar.

El autor, el enfermero Daniel Nuñez, compañero personal de estudios en la USAL y del cual aprendo día a día sobre sus valores y sus intereses genuinos de luchar por el reconocimiento social de nuestra profesión, intenta expresar en cada relato sus sentimientos, surgidos de esas diarias experiencias, destacando los pequeños detalles profesionales pero que nos hacen grandes como personas, la ubicación del enfermero como ser en el mundo, y en su-mundo, donde además de aplicar todos los conocimientos para el adecuado cuidado de las personas, siente, piensa y vive su interioridad recolectando todo lo bueno e incluso, lo "malo" de cada situación vivida.

Es una alegría inmensa encontrar personas como Daniel, a sabiendas que no abundan aquellas que se comprometen cien por cien con sus tareas y que además dan constantemente las gracias, (como él lo hace al final de cada relato) a aquellas personas que le han enseñado a vivir, es decir, a vivir esto de ser enfermero...

FELICIDADES DANI y VAMOS POR MAS...

Pablo Atadía

Para más info sobre el libro, ver en pie de blog.

Una aproximación a la valoración del paciente intoxicado

El interrogatorio y el examen físico son esenciales para el diagnostico toxicológico.Se debe evaluar un complejo de signos y síntomas de origen toxicológico denominados Toxidromes.
Es fundamental en un paciente que ha sido expuesto a un tóxico la identificación del agente. El interrogatorio tendrá como objetivo conocer: Qué? Cómo? Cuándo? Cuánto? Dónde?. Preguntar por uso de medicamentos (historia del paciente), en qué trabaja, con qué, qué actividad se encontraba realizando, con quiénes se encontraba, si presentaba problemas familiares, antecedentes de enfermedad, uso indebido de sustancias.
Siempre pensar que pueden existir dos desórdenes simultáneos (ej: intoxicación alcohólica aguda y traumatismo de cráneo).
El servicio de emergencias o quien asistió en primera instancia al paciente nos será de ayuda en proporcionar datos a la hora de evaluar clínicamente al paciente.
En Toxicología el Re-interrogatorio y la Re-evaluación deben ser constantes y como en todo caso de emergencia o de gravedad se deberá priorizar la estabilización de los signos vitales.
El coma solo o combinado con arritmias cardíacas y convulsiones son los tres signos mayores de toxicidad aguda.
El examen físico deberá estar orientado a la búsqueda de los Toxidromes, a la presencia de enfermedades previas, y/o traumas concomitantes.

La alteración de los signos vitales por causas tóxicas a tener en cuenta son:
Hipertermia: Salicilatos, anticolinérgicos, antidepresivos, cocaína, síndrome neuroléptico maligno, síndrome de hipertermia maligna, infecciones...
Hipotermia: Intoxicación alcohólica, hipoglucemia, barbitúricos, sedantes, opiáceos.
Bradicardia: Beta bloqueantes, bloqueantes cálcicos, digitálicos, COFA, agentes colinérgicos (Inhibidores colinesterásicos), shock neurogénico
Taquicardia: Agentes simpáticomiméticos (cocaína, anfetaminas, etc), intoxicación alcohólica aguda
Hipopnea: Barbitúricos, sedantes, opiáceos, alcohol.
Hiperpnea: Acidosis metabólica, salicilatos.

VIVENCIAS ENFERMERAS IV

¡GRACIAS, JUL!

Habitación 105, cama B, ingresa un paciente joven, culto, profesor de la UBA, con una desorientación temporo-espacial, agresivo de a ratos, acompañado por su hermano y sobrino. Se comunicaba de una forma verbal pero confusa.

Comencé como hago siempre presentándome al paciente y continué tomándole los signos vitales los cuales resultaron normales menos la Tensión arterial, estaba hipertenso, claro.
A todo esto una de mis compañeras, estaba en el Office y Juliana había ido a cenar.
Al informar al médico de la hipertensión del paciente me indicó administrarle lo adecuado. Yo lo hice, administré, pero no le bajaba la presión como decimos nosotros en el pasillo.
Se le hicieron estudios de RX, Laboratorio, etc. Se movía mucho y no se como hice pero le puse una venoclísis.
Al volver a tomarle otro registro de tensión arterial, seguía hipertenso y le informo al médico de guardia, el cual, llamó al médico de Terapia y al de Uco.
Llegaron todos, comenzaron a evaluarlo. Se abre la puerta y viene Juliana y me pregunta si necesitaba algo y comenzó a colaborar, fue a buscarme un fármaco y a llamar a la Supervisora ya que el paciente se iba a trasladar a terapia para mayor control. Al rato, llegó Juliana con la supervisora y me ayudaron a tranquilizar al paciente y acondicionarlo para su pase a terapia.

Es una pregunta habitué de Juli, “Necesitas algo, Dany”, y bueno, eso es valorable y lo más rico es que uno puede aprender de una experiencia tan simple o de unas palabras tan simples o de un acto tan simple como ayudar. Un día leí un libro que se llama: “El valor de las pequeñas cosas”. Y hoy quiero dar gracias por aprender de una colega, y que hay gestos pequeños que a veces no se ven y que son muy valiosos y valorables.
Hoy aprendí algo nuevo, sí: “Cada día se aprende algo nuevo” y hoy aprendí a preguntar: “Necesitas algo, XX”.

Por Enf. Daniel Nuñez

REGISTROS ENFERMEROS II: Algo más sobre la hoja de evolución de enfermería...

*- Es una redacción de lo que está pasando, de nuestra valoración y cuidados administrados.
*- Debe realizarse durante las 24 hs.
*- Debe consignarse la fecha y hora de las intervenciones enfermeras, nuevos signos y o síntomas. Destacar si la evolución es favorable o no.
*- Especificar cual es el tratamiento indicado, dosis y reacciones adversas de la medicación administrada si las hubiere.
*- Hacer referencia o copiar los resultados de los exámenes o estudios o prácticas realizadas y de las interconsultas efectuadas.

*- Consignar que estudios o interconsultas son solicitadas.
*- Pueden incluirse gráficos o curvas de datos mensurables.
*- Si el paciente se deriva dejar constancia a dónde, el porqué, el cuándo y el cómo.
*- Detallar si es necesario, la información suministrada al paciente y/o familiares.
*- En la última evolución debe consignarse las características del egreso, las condiciones del mismo, el tratamiento indicado y el seguimiento posterior del enfermo.
*- SIEMPRE se debe Firmar y sellar. En su defecto consignar titulo y nro. de matricula habilitante con aclaración de firma (Nombre completo y apellido)

CLAVES para el Registro Enfermero...

- No debe omitirse la especificación de la droga administrada, la dosis y la vía de administración. Recordar siempre el registro de la hora de administración en el margen izquierdo.

- Todos los procedimientos como los de colocación de SNG, SV, presencia y débitos de drenajes percutáneos, cultivos, punciones, etc... deben registrarse ya sea en la actuación del procedimiento como en la asistencia al especialista que lo realizó.

- Deben registrarse los procedimientos de higiene y confort realizados, la aplicación de métodos de medios físicos para aumentar ó disminuir la temperatura corporal, etc...

- Debe registrarse todo lo relativo a la prevención de caídas del paciente. Uso de barandas en cama. Posicionamiento, contención física o si se halla acompañado por alguien que lo contenga física y emocionalmente.

- No olvidar el registro de la entrega de pertenencias a los familiares del paciente o en su defecto el atesoramiento por parte del jefe de enfermería de los bienes del paciente. La ropa del paciente se debe guardar en una bolsa junto con su calzado la cual debe cerrarse y rotularse con datos personales, fecha, y hora de ingreso, se debería guardarla en lugar seguro y entregarla a cualquier persona familiar, amigo o allegado al paciente.

Recordar: ¡LO QUE NO ESTA ESCRITO NO ESTA HECHO! De esta manera se previene la responsabilidad legal y los conflictos con los compañeros de trabajo que continúan con los cuidados pertinentes en el turno o guardia subsiguiente.

Hipoxemia post-operatoria relacionada al tto. del dolor con opiáceos

La hipoxemia del postoperatorio es la resultante de varios factores que se conjugan en este período. Los opiáceos deprimen el centro respiratorio en forma dosis dependiente.
Si bien se ha descrito que todos los agonistas de los receptores µ, independientemente de la vía de administración, son potencialmente capaces de producir una depresión respiratoria, se debe tener presente ciertas consideraciones en relación a su uso en el postoperatorio:

En primer lugar, el centro respiratorio no sólo responde al estímulo de los quimiorreceptores situados en la médula y cuerpos carotídeos, sino existen también otros estímulos, como el dolor, el estrés y el estado de vigilia, que pueden activar directamente estos centros. En este sentido no es recomendable asociar sedantes o hipnóticos a los opioides, pues pueden inhibir el estímulo de la vigilia sobre el centro respiratorio.
Las benzodiacepinas, frecuentemente usadas en el postoperatorio, pueden inducir hipoxemia por este mecanismo, aún en ausencia de opiáceos.

En segundo lugar, las depresiones respiratorias descritas en la literatura provienen de trabajos clínicos que usaron dosis de morfina superiores a las que se emplean habitualmente por indicación médica, o siguieron protocolos rígidos que involucraban muchas veces pacientes añosos, hipovólemicos o en malas condiciones generales, situaciones que claramente aumentan el riesgo de depresión. Esta última es rara en pacientes sin patología asociada, especialmente en estado vigil o con dolor. Si el paciente es quien regula la administración de morfina frente a la presenciade dolor, como en la Analgesia Controlada por el Paciente (APC), titulando la respuesta analgésica, se disminuye considerablemente la probabilidad de depresión respiratoria.

Por otra parte, está claro que la cirugía abdominal mayor se asocia con un deterioro en la función ventilatoria, que es proporcional a la magnitud del trauma quirúrgico.

La analgesia postoperatoria en estos procedimientos, especialmente en pacientes de alto riesgo, puede tener un papel significativo en la disminución de las complicaciones cardiopulmonares. Al mejorar la función pulmonar postoperatoria, una buena analgesia permite inspirar y toser en forma más efectiva, lo que podría disminuir la incidencia de atelectasias e infección pulmonar postoperatoria.
Si bien está claro que el uso de opiáceos en infusión mejora la calidad de la analgesia, la justa relación riesgo/beneficio de esta mejor analgesia aparece mal balanceada por el riesgo sobredimensionado de la depresión respiratoria. Creemos que la influencia de los opiáceos en la génesis de la hipoxemia postoperatoria es secundaria, y el temor a ésta no justifica una analgesia insuficiente en la mayoría de los pacientes.

REGISTROS ENFERMEROS I: La Historia Clínica

Al analizar el concepto nos encontramos que gramaticalmente " historia clínica" significa:

Historia: Narración verdadera de sucesos pasados o acaecidos.

Clínica: Es una voz que significa “al lado o junto” a la cama o el lecho.

Su definición se resumiría en:

- Relación de datos con significación médica y de cuidados de enfermería referentes a un individuo enfermo, tratamiento, cuidados y estudios al que se lo somete y a la evolución de su estado de salud – enfermedad constante durante la estadía hospitalaria y que refleje además todo lo posible en cuanto a su ingreso, atención pre-hospitalaria, evolución, educación para el alta, derivación, rehabilitación, etc…
- Relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un individuo enfermo, que sirve de base de juicio acabado de la enfermedad actual.
- Es un documento de naturaleza “legal” en el que se deben registrar todos los datos “profesionales, en relación al estado de salud del usuario” y personales del mismo.

ES UN DOCUMENTO:

Insoslayable, esencial, donde se registra el estado de salud del paciente, un testimonio, en el cual se registra nuestra observación y la del equipo de salud. Es la constancia escrita del estado de salud del paciente, como resultado del interrogatorio, de las comprobaciones realizadas en el examen físico, de los estudios o exámenes médicos realizados al paciente en el curso de la evolución y del o los tratamiento/s instituido/s, (aún por terceros), el registro de los diagnósticos y demás circunstancias ocurridas durante la internación.
Es un instrumento, que representa la relación contractual entre el equipo de salud y el paciente.

Sus Propósitos principales son:

*Asegurar que aquellos que estén atendiendo al paciente se encuentren familiarizados con los que fueron y son los problemas de salud (del paciente), y lo que se hizo y habrá que hacerse por ellos.

*Servir como instrumento para evaluar la calidad de la atención.

*Servir como instrumento legal.

*Servir como instrumento para la docencia e investigación, como fuente de casuística e información (estadísticas)

*Servir como instrumento económico financiero. (Materiales – gastos per capita – estadísticas).

Continuará...

VIVENCIAS ENFERMERAS III

DAR NO ES LO MISMO QUE DARSE

Me dirigí al piso a realizar mi trabajo eran las 19.55hs y no llegaban mis compañeros. Yo decidí comenzar con mi sector, controlando los signos vitales de mis pacientes. Luego, llego mi compañera pero nos enteramos que un compañero no venía así que tuvimos que dividirnos los pacientes los cuales eran más de lo habitual.
El día era distinto y era distinto porque pude reflexionar más de lo debido a parte de trabajar más. Se suscitaron varios pensamientos que escuche y me hicieron reflexionar.
-¿Qué le habrá pasado al colega ?
-Hagamos lo que podamos...
-La supervisora tendría que tomar pacientes...
-¿ Porqué no toman mas enfermeros ?
Luego alrededor de las 23hs. llegó un ingreso externo y una colega no quería atender al paciente ya que la situación era más trabajo.
El paciente quedó a mis cuidados y realicé lo mejor que pude mis tareas de enfermería.

Reflexioné ese día la importancia de dar lo máximo, eso nos reconforta, eso nos alivia, eso nos gratifica. A veces la especulación, nos paraliza no nos deja brindarnos.
A veces es conveniente para mi gusto construir, contribuir, no destruir, hacerse valer y comunicarse con buenos términos. Creo que eso ayuda a las buenas relaciones compartir pensamientos y compartir desacuerdos.
Dar no es lo mismo que DARSE quizás ahí esta el secreto. Quizás el darnos nos facilita el trabajo, nos gratifica.
Y en una de esa tener un paciente más nos enriquece….

por Enf. Daniel Nuñez

Cierre de Encuesta: Prescripción de medicamentos por Enfermeros

Se cerró la primera encuesta que se realizó en los blogs de enfermería del adulto y el anciano y de emergencias y catástrofes sobre la posibilidad de que los enfermeros prescriban medicamentos. La suma de los votos en ambos blogs fué de un total de 170 colegas, que votaron en la encuesta dando como resultado:

28 votos para la opción A:
Que creen que el enfermero no esta capacitado para hacerlo.

27 votos para la opción B:
Que piensan que esta actividad no es ni será competencia del enfermero en el cuerpo de conocimiento de su esencia.

115 votos (67, 65% del total de votos) para la opción C:
Creen que podrian prescribir medicamentos siempre que se reforme adecuadamente la ley y se incluya una fuerte reforma en la curricula de formación profesional en cuanto a los conocimientos de farmacología y fisio-patología.

OXIGENOTERAPIA (II Parte)

Sistemas de Administración de Oxigeno

Mediante los sistemas de administración de oxígeno se consigue introducir el gas en la vía aérea. En el mercado existen varios de ellos, distinguiéndose según su complejidad, coste y precisión en el aporte de O2. En general, se dividen en dos grandes grupos:

1. Sistemas de bajo flujo (cánulas o gafas nasales y mascarillas simples de oxígeno).

2. Sistemas de alto flujo (mascarillas tipo Venturi, máscara con bolsa reservorio).

1. SISTEMAS DE BAJO FLUJO
Con ellos no podemos conocer la verdadera concentración de O2 del aire inspirado (FiO2*) por el paciente, ya que ésta depende no sólo del flujo de oxígeno que estamos suministrando, sino también del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria que tenga el individuo en ese momento. Por esta razón no se deben de emplear en los pacientes con hipoxemia e hipercapnia, en los que la FiO2 a suministrar ha de ser precisa.

* FiO2 = Fracción inspiratoria de O2 (ó concentración de O2 inhalado). Puede expresarse en tanto por 1 o en tanto por ciento (100%).

1.a) Cánulas o gafas nasales

Es el sistema más usado para administrar oxígeno a bajos flujos. Es barato, fácil de usar y en general muy bien tolerado. Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de O2. El flujo de oxígeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 1-4 litros por minuto, lo que equivale a una FiO2 teórica de 24-35%, por ello es muy útil en pacientes cardiológicos con tto. prolongado con O2 (isquemia coronaria, e ICC) y ptes. EPOC.
Las gafas nasales consisten en unos tubos plásticos flexibles que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares.

Cuidados de enfermería:
* Controle regularmente la posición y el ajuste de la cánula nasal, ya que puede soltarse fácilmente.
* Compruebe que las fosas nasales del paciente están libres de secreciones. Si no fuese así, retire las gafas y realice limpieza e higiene de la zona.
* Vigile las zonas superiores de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubrique los orificios nasales si es necesario).

1.b) Mascarillas simples de oxígeno.

Son dispositivos que cubren la boca, la nariz y el mentón del paciente. Permiten liberar concentraciones de O2 superiores al 50% con flujos bajos (6-10 litros por minuto). Interfieren para expectorar y comer y, al igual que las gafas nasales, se pueden descolocar (especialmente por la noche).
Las mascarillas son dispositivos de plástico suave y transparente. Aunque existen distintos tipos, en general poseen los siguientes elementos: Perforaciones laterales por donde sale el aire espirado, cinta elástica que sirve para ajustar la mascarilla y tira metálica adaptable que se encuentra en la parte superior de la mascarilla y sirve para adaptarla a la forma de la nariz del paciente.

Cuidados de enfermería:
* Controle regularmente que la mascarilla está en la posición correcta.
* Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares.
* Vigile que no haya fugas de oxígeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos).
* Valore las mucosas nasal y labial y lubríquelas si es necesario.

2. SISTEMAS DE ALTO FLUJO:

Mascarilla tipo Venturi y Máscara con bolsa reservorio.

Las máscaras de Venturi permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de una forma más exacta, independientemente del patrón ventilatorio del paciente. Están especialmente indicados en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma rápida y segura. Aquí se incluyen los pacientes con hipoxemia e hipercapnia, en los que debemos asegurarnos que aumentamos la presión arterial de O2 a un nivel tolerable (entre 50-60 mmHg) pero sin abolir la respuesta ventilatoria a la hipoxemia (reflejo del centro respiratorio y receptores del CO2).
Dentro de los sistemas de alto flujo el más representativo es la mascarilla con efecto Venturi, la cual tiene las mismas características que la mascarilla simple, pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentración de oxígeno que se está administrando. Ello se consigue mediante un orificio o ventana regulable que posee este dispositivo en su parte inferior. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que regular para conseguir la FiO2 deseada.
El funcionamiento de la mascarilla con efecto Venturi es como sigue: desde la fuente de oxígeno se envía el gas, el cual va por la conexión que une a la fuente con la mascarilla. Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un orificio estrecho lo cual, según el principio de Bernoulli, provoca una presión negativa. Esta presión negativa es la responsable de que, a través de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguiéndose así la mezcla deseada.

La máscara con bolsa reservorio es una máscara simple con una bolsa de plástico resistente conectada en su porción inferior donde se halla el conector de la tubuladura desde la fuente de O2, ésta bolsa permite colectar el oxigeno en un 100% de concentración con un flujo entre 10 y 14 l/min. sin mezclar el O2 ambiente (sist. Cerrado). Es muy útil en el paciente post-ictal luego de una crisis convulsiva o en un politraumatizado con alteración ventilatoria o disnea leve a modera (CFII-III), en el IAM y en un paciente intoxicado con CO.

Seguiremos con la tercera parte, proximamente...

Exitos!